华志元 周永平 戴 途

（无锡市第二人民医院，江苏无锡 214000）

肝外胆管结石包括胆囊结石及胆总管结石，传统的开腹胆总管探查T 管引流术自20 世纪80 年代问世以来，在临床沿用至今，目前仍是该疾病较为有效的治疗方式。随着微创技术的逐渐成熟，各种更具优势的手术方式在临床得以使用，腹腔镜胆总管切开探查术作为微创手术的代表，逐渐取代传统手术，成为目前主流的手术方式[1]。但该种手术术后放置T管存在较多弊端，易出现T管滑落、肠道梗阻及腹腔粘连的情况，导致患者出现水电解质紊乱及消化不良的情况，诸多并发症给患者增加痛苦，且增加医务人员的工作量[2]。因此，不少学者提出质疑，实施该种手术后是否可不放置T管，行一期缝合，以减少并发症的发生。术后一期缝合的方式在国内得以开展，王学国等[3]学者的研究证实，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合可减少并发症的发生，在术后恢复和医疗花费方面具有显着优势，若患者无明显禁忌证，术后可实施一期缝合。鉴于此，本次研究选取60例肝外胆管结石患者进行研究，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月无锡市第二人民医院收治的60例肝外胆管结石患者作为研究对象，将患者采用单双号抽签的方式分至两组中，每组30例。对照组男性17例，女性13例，年龄32～72岁，平均年龄 （45.28±6.23）岁；胆总管内径 （1.63±0.56）cm；结石大小 （1.12±0.38）cm。观察组男性18例，女性12例，年龄33～70岁，平均年龄 （45.45±6.25）岁；胆总管内径 （1.65±0.58）cm；结石大小 （1.14±0.40）cm。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。患者均签署知情同意书。研究经无锡市第二人民医院医学伦理委员会批准，患者家属知情同意实施。纳入标准：①满足《外科学 （第9版）》[4]中肝外胆管结石诊断要求；②经过腹部CT、B超或造影检查确诊为肝外胆管结石；③满足腹腔镜手术指征，且首次实施胆道系统手术；④无慢性基础疾病。排除标准：①合并心肝肾功能障碍性疾病者；②存在肝内、胆管、胆总管等多部位复杂结石者；③存在腹腔镜手术禁忌证者；④胆管狭窄或畸形者。

1.2 方法 手术方法：患者实施全身麻醉，保持仰卧位，头高足低 （15°），将腹腔内压力控制在12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 KPa），采用四孔腹腔镜术式治疗。将胆总管前壁分离后，借助输液器抽取胆汁，确定胆总管位置。经腹腔镜将胆总管前壁切口，长度为1 cm，钳取或冲吸结石，加压、冲洗胆总管，对于不易取出的结石，在剑突下侧区域1 cm位置通过胆道镜采用取石网取出结石，再次行胆道镜检查，检查结石是否全部取出，使胆总管处于通畅状态。对照组：将型号为16～24号，长度及软硬度适宜的T管置入胆总管内，采用4-0微乔线将胆管壁间断缝合，采用生理盐水冲洗腹腔，使胆汁得以彻底吸出。出院后两周试关闭 T 管，如无异常将 T 管完全关闭。观察组：进行胆总管一期缝合，采用4-0美国强生（薇乔，怡乔）可吸收外科缝线可吸收线全层、连续性缝合，针距及边距均为1.5 mm。

1.3 观察指标 ①手术相关指标。包含手术耗费时间、术中失血量、术后首次肛门排气时间、住院耗费时间及胆汁引流量。②腹腔感染、胆道出血、胆漏及胆管炎等并发症发生情况。③术后生活质量的评分情况。采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）量表加以评估，包含躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活状态等4个维度，共74个条目，19个因子，每个条目为1～5分，分数越高，表示患者生活质量改善情况越优。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件系统，计数资料用[例 （%）]表示，行χ2检验；计量资料用 （）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 与对照组比较，观察组的手术耗费时间更短、术中失血量更少、术后肛门排气时间更早及住院耗费时间更短、胆汁引流量更少，差异有统计学意义 （P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较 观察组6.67%的并发症发生率显着较对照组的33.33%少，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表2。

2.3 两组患者术后生活质量评分比较 观察组术后生活质量评分显着优于对照组 ，差异有统计学意义 （P ＜0.05），见表3。

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开探查术是目前治疗肝外胆管结石的首选术式，该种手术具有显着优势，给患者带来的创伤小，术后恢复早，使其在临床的使用范围得以扩大[5]。该种手术方式以往术后常留置T管，使胆汁引流至体外，可预防及减少胆总管压力过高引发的胆漏，还能给胆道镜处理残留的微小结石保留足够的空间，使其得以被清除干净[6]。但该种处理方式存在较多弊端，如术后长期胆汁外流使得胆汁流失过多，导致患者出现水电解质紊乱、食欲不振及营养不良的情况，引发多种并发症。经过不断发展，术后胆道梗阻及残余结石得到解决，术中采用胆道镜可检查胆总管下端的通畅情况，对术后胆道梗阻引发的胆漏也可起到帮助作用[7]。因此，不少学者认为术后留置T管已无多大价值，还易引发多种并发症，延迟患者恢复进度[8]。近几年胆总管一期缝合的处理方式在临床得以兴起，其治疗效果在临床多项研究中得到证实。

表1 两组患者手术相关指标比较 （）

表1 两组患者手术相关指标比较 （）

组别 n 手术耗费时间 （min） 术中失血量 （mL） 术后首次肛门排气时间 （h） 住院耗费时间 （d） 胆汁引流量 （mL）对照组 30 110.23±10.23 40.56±10.11 36.45±5.67 7.56±2.12 295.34±78.45观察组 30 98.56±7.85 28.12±7.87 25.34±3.34 4.12±1.11 185.34±65.34 t 4.957 5.318 9.247 7.874 5.901 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者并发症发生情况比较[例 （%）]

表3 两组患者术后生活质量评分比较 （，分）

表3 两组患者术后生活质量评分比较 （，分）

组别 n 躯体功能 心理功能 社会功能 物质生活状态对照组 30 75.12±8.45 75.20±8.32 75.33±9.45 75.56±9.34观察组 30 87.23±8.38 85.14±8.37 85.12±9.67 86.23±8.56 t 5.574 4.613 3.966 4.613 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

本次研究结果显示：观察组手术耗费时间更短、术中失血量更少、术后肛门排气时间更早及住院耗费时间更短、胆汁引流量更少，术后并发症更少进一步分析，其原因在于观察组实施手术后一期缝合，其更符合生理结构，创伤更小，可缩短患者术后住院时间及加快术后康复进度，有利于患者胃肠功能的恢复，避免留置T管引发的胆道出血，消除逆行胆道感染的情况，对患者日后恢复有利，也符合推荐的快速康复及微创理念[9]。本次研究结果还显示，观察组生活质量评分情况显着优于对照组，可见腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合的使用价值更显着。但任何手术都有利弊，无法同时解决所有问题，因此要根据患者的适应证，选取合适的处理方式，对于十二指肠乳头功能良好，且无胆管狭窄和胰腺炎的患者，术后进行胆总管一期缝合效果较好，如患者伴有胰腺炎、胆管炎等炎症，结石取出难度大，则术后行T 管引流效果更佳。

综上所述，针对肝外胆管结石患者，腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合可取得理想的治疗效果，并发症少，有利于患者后期恢复，促使其尽快达到出院指标，使患者的生活质量得以全面提升。