周恩亮
（兰陵县人民医院骨科，山东临沂 277734）
腕舟骨骨折属于腕部常见骨折类型，其发生原因主要是腕关节处于过度的背伸以及桡偏状态，手舟骨受力负荷较大，从而产生骨折。手法复位结合外固定属于治疗腕舟骨骨折的传统方法，取得了一定的治疗效果，但需长时间固定，从而使腕关节功能的恢复与手部的活动功能受到影响，预后效果不佳[1]。随着微创理念的不断发展，经皮微创Herbert螺钉内固定目前在临床上被广泛应用，其能够准确了解骨折情况，通过在骨折块中拧入螺钉，且不会损伤局部血供，并形成局部加压而产生生物电效应，改变间质细胞活性化学环境，以促进骨折愈合与腕关节功能恢复[2]。基于此，本研究重点探讨了经皮微创Herbert螺钉内固定对腕舟骨骨折患者疼痛、关节功能、关节活动度的影响，现将研究结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取兰陵县人民医院2017年6月至2020年5月收治的60例腕舟骨骨折患者作为研究对象，按随机数字表法分为对照组（30例）和试验组（30例）。对照组中男、女患者分别为18、12例；年龄20～38岁，平均（26.68±2.32）岁；受伤至手术时间1～2 h，平均（1.35±0.12）h。Herbert分型[3]：新鲜稳定型8例，新鲜不稳定型骨折型4例，骨折延迟愈合16例，骨折不愈合型2例。试验组中男、女患者分别为17、13例；年龄19～37岁，平均（26.47±2.47）岁；受伤至手术时间0.5～2 h，平均（1.14±0.06）h。Herbert分型：新鲜稳定型骨折9例，新鲜不稳定型骨折3例，骨折延迟愈合15例，骨折不愈合3例。对比两组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可实施组间对比。本研究经兰陵县人民医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。诊断标准：参照《外科学》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准者；②X线片骨折移位＜1 mm者；③受伤至入院时间＜1 d，患侧腕关节无关节炎或缺血性坏死者；④可接受保守治疗或内固定治疗者等。排除标准：①合并上肢其他部位骨折、腕关节疾病；②腕关节外伤及手术史患者；③开放性或病理性腕舟骨骨折；④有麻醉或手术禁忌证者。
1.2 治疗方法 对照组患者应用手法复位结合外固定方案治疗：使用石膏固定，在拇指外展30°～40°及腕关节背伸15°的位置固定前臂石膏托，范围是轴向至远端掌横纹，手掌至掌指关节、肘下至拇指的指间关节，拇指近节指骨，1周后应用管型石膏对前臂进行固定，术后坚持手指关节功能锻炼，避免关节强直。试验组患者应用经皮微创Herbert螺钉内固定方案治疗：患者行臂丛阻滞麻醉，取仰卧位，经鼻烟窝往背桡侧作一“S”型纵向切口，长4.0 cm，暴露桡动脉桡骨茎突返支血管，使用小骨刀切取1.5 cm×0.8 cm面积的楔形骨瓣，保护骨瓣上骨膜、返支血管、筋膜组织，暴露腕舟骨骨折端，将骨折端按解剖复位，在手舟骨中轴线偏向掌心放置1枚导针用于暂时固定，使用C型臂X光机透视，骨折复位妥当后应用1枚Herbert螺钉经导针置入固定，在手舟骨后开放合适大小骨槽，翻折放入带血筋膜蒂骨瓣，避免骨瓣蒂扭曲、出现张力。应用C型臂X光机透视，使用1枚1.2 mm克氏针将骨瓣固定，术毕将切口逐层缝合。术后使用腕托将骨折固定4～6周，4～6周后将克氏针取下，强化腕关节功能锻炼。两组患者均进行4个月的随访，采用X线或CT检查腕 关节。
1.3 观察指标 ①比较两组患者疼痛情况、关节功能。于术前与术后1个月测量患者疼痛评分、关节功能，疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）[5]评分进行评价，分值范围为0～10分，其中0分为无痛，10分为剧痛；关节功能采用Mayo腕关节功能评分[6]进行评价，分值范围为0～100分，＜60为差，60～74为中，75～89为良，≥ 90为优。②比较两组患者关节活动度。于术前与术后4个月测量，应用量角器测量掌屈、背伸、桡偏、尺偏活动度。③比较两组患者预后情况。预后情况包括：骨折愈合时间、返回工作时间。④分析典型病例手术前后影像学图片，采用X线检查。
1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件处理数据，疼痛、关节功能评分、关节活动度、预后情况为计量资料，以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 疼痛情况、关节功能评分 术后1个月两组患者VAS评分与术前比均下降，且试验组与对照组比下降，Mayo腕关节功能评分与术前比均升高，且试验组与对照组升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。
表1 两组患者疼痛情况、关节功能比较(±s,分)
表1 两组患者疼痛情况、关节功能比较(±s,分)
注：与术前比，*P＜0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。
组别 例数 VAS评分 Mayo腕关节功能评分术前 术后1个月 术前 术后1个月试验组 30 6.56±0.630.55±0.23*35.75±3.5692.87±6.79*对照组 30 6.64±0.361.57±0.35*36.54±3.6885.96±5.63*t值 0.604 13.340 0.845 4.291 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.2 关节活动度 术后4个月两组患者掌屈、背伸、桡偏、尺偏关节活动度与术前比均升高，且试验组与对照组比升高，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。
表2 两组患者关节活动度比较(±s, °)
表2 两组患者关节活动度比较(±s, °)
注：与治疗前比，*P＜0.05。
组别 例数掌屈 背伸 桡偏 尺偏术前 术后4个月 术前 术后4个月 术前 术后4个月 术前 术后4个月对照组 30 51.34±3.45 82.41±1.44* 32.32±3.24 62.24±1.35* 11.14±1.35 20.35±2.54* 26.27±3.75 48.47±2.69*试验组 30 51.53±3.53 86.56±3.63* 32.52±3.23 65.14±2.53* 11.24±1.53 23.58±3.47* 26.35±3.47 50.47±3.89*t值 0.211 5.821 0.239 5.539 0.268 4.114 0.086 2.316 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05
2.3 预后情况 试验组患者骨折愈合时间、返回工作时间与对照组比均缩短，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。2.4 典型病例 某患者，男性，35岁，跑步摔倒左手掌撑地致伤，伤后2周行X线片检查提示右腕舟状骨Herbert A2型骨折，见图1-A；入院诊断为右腕舟状骨Herbert A2型骨折，经完善检查与准备后行手法复位结合外固定，复位良好，术后4个月复查X线片显示愈合良好，见图1-B。
图1 对照组患者典型病例手术前后腕部图片
表3 两组患者预后情况比较(±s,周)
表3 两组患者预后情况比较(±s,周)
组别 例数 骨折愈合时间 返回工作时间对照组 30 13.48±2.34 17.37±1.63试验组 30 9.65±1.53 12.89±0.96 t值 7.503 12.971 P值 ＜0.05 ＜0.05
某患者，男性，22岁，骑行摔倒右手掌撑地致伤，伤后2个月行X线片检查提示左腕舟状骨Herbert B2型骨折，见图2-A；入院诊断为左腕舟状骨Herbert B2型骨折，经完善检查与准备后行经皮微创Herbert螺钉内固定术，手术顺利，术后4个月复查X线片显示骨折线间隙消失，见图2-B。
图2 试验组患者典型病例手术前后腕部图片
3 讨论
腕舟骨位于腕关节外侧，是近侧列腕骨中体积最大的一块，该骨长轴向外侧斜下，与关节纵轴夹角约45°，该部位骨折的发生率高，骨折后血供不良，治疗后发生骨不连的概率也较高，且该部位骨折属于关节内骨折，处理不当会造成关节炎，关节功能会因此受到影响。以往临床治疗多采用手法复位结合外固定方案，但采用该方法治疗骨折愈合较为缓慢，且在治疗过程中容易出现多种并发症，患者预后较差[7]。
近年来，经皮微创Herbert螺钉内固定技术已成为治疗腕舟骨骨折的主要手段，经皮微创Herbert螺钉是钛合金材质空心构造，其螺杆较细，且钉头与钉尾均有螺纹，但螺纹不等距，钉尾螺纹较窄，而钉头螺纹较宽，能够自动加压固定骨折断端，其固定作用优良，钉尾可经关节面置入，而钉头可置于软骨面下，骨折复位效果良好；且术后早期功能锻炼有助于促进患者骨折愈合，预防骨折周围骨质疏松[8-9]。本研究中，术后1个月试验组患者VAS评分低于对照组，Mayo腕关节功能评分高于对照组，术后4个月掌屈、背伸等关节活动度均高于对照组，表明经皮微创Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折，可有效缓解患者疼痛，改善腕关节功能，有助于促进患者早日恢复。本研究中，试验组患者骨折愈合时间、返回工作时间均短于对照组，提示经皮微创Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折，患者预后良好，分析其原因在于，腕舟骨多为软骨面，其血液供应主要来自于舟骨背侧嵴和舟骨结节的滋养血管，而采用经皮微创Herbert螺钉内固定治疗，术中无需剥离周围软组织，可减轻生理感染，保护血运，进而促进骨折愈合；同时可避免腕关节长期处于制动导致的并发症，患者预后良好[10]。
由于Herbert螺钉内固定技术存在导针定点困难、导针方向和螺钉长度难以确定等难题，因此在操作中应注意，通过C型臂X光机进行透视，导针的进入以及固定位置均能准确放置，使导针在置入螺钉后能够形成良好的固定作用；同时应注意穿刺最好单次完成，螺钉选取长度应适宜，由于多次穿刺其通路会松动，造成导针难以固定；太长的螺钉会突出舟骨，造成关节疼痛，影响活动，太短的螺钉会影响加压固定，影响骨折 愈合[11]。
综上，经皮微创Herbert螺钉内固定治疗腕舟骨骨折，可有效缓解患者疼痛，改善腕关节功能，预后良好，值得临床大力推广。
