樊 星，梁 伟，朱亚楠，李 琳*
（1.河北大学附属医院肾内科，河北保定 071000；2.河北省慢性肾脏病骨骼代谢生理学重点实验室，河北保定 071000）
腹膜透析主要是将腹膜作为半渗透膜，利用重力作用并经导管在患者腹膜腔内定时、规律地将配制好的透析液输入，因腹膜两侧有明显溶质浓度梯度差，高浓度一侧溶质可向低浓度一侧移动[1]。通过持续更换腹腔透析液，能够发挥纠正水电解质平衡紊乱、去除毒性物质及机体内代谢产物的作用。对于需要开展维持性腹膜透析治疗的患者而言，继发性甲状旁腺功能亢进及钙磷代谢紊乱等是常见的并发症，并且与心脑血管并发症存在一定相关性，对患者生命安全造成严重威胁[2]。血25-羟维生素D是机体内维生素D的主要存在形式，可反映机体维生素D存储情况[3]。伴随临床对血25-羟维生素D研究的不断深入，发现该指标与肌少症、自身免疫性疾病、代谢综合征及恶性肿瘤等相关。临床有研究指出，血25-羟维生素D缺乏与血压升高和左心室肥厚有关，并且是导致慢性肾脏疾病进展和死亡的重要因素[4]。但目前临床对这一说法尚未形成统一结论。为此，本研究对100例腹膜透析患者临床资料进行回顾性分析，以了解其血25-羟维生素D水平，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年4月河北大学附属医院收治的100例维持性腹膜透析治疗患者的临床资料，其中男性43例，女性57例；年龄30～73岁，平均年龄（50.16±6.21）岁；疾病类型例数：肾动脉纤维肌性发育不良1例，阿尔波特综合征1例，镇痛剂肾病1例，痛风性肾病3例，狼疮性肾炎3例，多囊肾1例，梗阻性肾病3例，糖尿病肾病10例，高血压肾病28例，慢性肾小球肾炎49例。本研究经过河北大学附属医院伦理委员会批准。纳入标准：①患者符合《实用内科学》[5]中肾脏功能异常的诊断标准；②均在河北大学附属医院开展维持性腹膜透析治疗；③腹膜透析治疗时间在3个月及以上者。排除标准：①恶性肿瘤患者；②随访资料遗失者；③伴有急性感染性疾病者；④已经开展甲状旁腺切除手术者；⑤急性肝炎或慢性肝炎患者。
1.2 研究方法 采集所有患者临床资料，包括年龄、性别、透析时间、原发疾病、血25-羟维生素D、白蛋白、血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、血尿素氮、血清肌酐、血磷、血钙及全段甲状旁腺激素。在检测患者血25-羟维生素D水平前两周需指导其停用全部钙剂和活性维生素D制剂，并通过酶联免疫吸附法开展检测。
1.3 观察指标 ①根据血25-羟维生素D水平分为正常组、不足组以及缺乏组。分组依据[6]：血25-羟维生素D水平≤15 ng/mL属于缺乏；15 ng/mL＜血25-羟维生素D≤30ng/ mL属于不足；血25-羟维生素D水平＞30 ng/mL属于正常。②比较3组患者临床资料。包括年龄、性别、透析时间。③比较3组患者蛋白相关指标水平。包括白蛋白、血红蛋白等。④比较3组患者血脂及肾功能指标。包括总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血尿素氮、血清肌酐等。⑤比较3组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺激素及血25-羟维生素D水平。
1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计量资料以（）表示，多组间比较行方差分析；计数资料以[例(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者血25-羟维生素D水平情况 患者血25-羟维生素D平均值是（23.16±7.02）ng/mL。其中血25-羟维生素D水平缺乏组19例（19.00%），血25-羟维生素D水平不足组60例（60.00%），血25-羟维生素D水平正常组21例（21.00%）。
2.2 3组患者临床资料比较 3组患者年龄、透析时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。缺乏组、不足组患者女性占比均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 3组患者临床资料比较
2.3 3组患者蛋白相关指标水平比较 缺乏组、不足组患者白蛋白水平均低于正常组，载脂蛋白B水平均高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 3组患者蛋白相关指标水平比较（）
表2 3组患者蛋白相关指标水平比较（）
组别 例数 白蛋白（g/L） 血红蛋白（g/L） 载脂蛋白A1（mmol/L） 载脂蛋白B（mmol/L）缺乏组 19 36.17±3.26 110.05±15.72 1.29±0.18 0.98±0.21不足组 60 39.28±2.88 110.36±15.89 1.25±0.16 0.85±0.18正常组 21 43.69±3.19 110.45±15.98 1.21±0.13 0.72±0.15 χ2/F值 31.870 0.001 1.280 10.380 P值 0.001 0.996 0.284 0.001
2.4 3组患者血脂及肾功能指标比较 3组患者血脂和肾功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 3组患者血脂以及肾功能指标比较（）
表3 3组患者血脂以及肾功能指标比较（）
血清肌酐（μmol/L）缺乏组 19 4.82±1.05 1.88±0.32 2.31±0.52 1.36±0.27 19.75±5.26 919.86±236.57不足组 60 4.73±0.98 1.75±0.29 2.26±0.43 1.40±0.31 20.03±5.37 935.86±242.15正常组 21 4.50±0.81 1.70±0.25 2.20±0.40 1.43±0.32 22.08±5.45 950.22±253.07 F值 0.630 2.130 0.310 0.260 1.310 0.080 P值 0.534 0.125 0.733 0.769 0.274 0.925组别 例数 总胆固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）
2.5 3组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺激素以及血25-羟维生素D水平比较 3组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺激素水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），缺乏组、不足组患者血25-羟维生素D水平均低于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 3组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺激素及血25-羟维生素D水平比较（）
表4 3组患者血磷、血钙、全段甲状旁腺激素及血25-羟维生素D水平比较（）
组别 例数 血磷（mmol/L） 血钙（mmol/L） 全段甲状旁腺激素（pmol/L） 血25-羟维生素D（ng/mL）缺乏组 19 1.38±0.32 2.26±0.13 26.75±5.62 10.31±2.61不足组 60 1.42±0.35 2.25±0.15 27.04±5.78 22.66±3.25正常组 21 1.50±0.39 2.27±0.14 29.22±6.39 35.62±4.18 χ2值 0.630 0.160 1.230 283.890 P值 0.537 0.854 0.297 0.001
3 讨论
维持性腹膜透析是临床治疗肾脏病变的重要方式，相较于血液透析而言，腹膜透析具有透析时间短、治疗费用低及操作简便等特点，且对患者正常生活及工作影响较小，因此临床开展腹膜透析治疗的患者数量逐渐增多。对于终末期肾脏疾病透析患者而言，通常会有以急性期反应为特点的微炎症状态，会导致有关促炎性细胞因子水平上升及低白蛋白血症，但是由于其病理生理过程及临床特点与微生物感染存在差异，故而临床将其称为微炎症状态[7]。若机体长期处于微炎症状态，会导致炎性因子经多种方式利用抗原抗体诱发免疫应答反应，导致机体内多个系统出现变化，进而使患者出现各种临床表现。伴随腹膜透析在临床的广泛推广，人们对于血25-羟维生素D在腹膜透析方面有更加深入的研究。
维生素D属于脂溶性维生素，是环丙烷多氢菲类化合物。机体皮肤可通过紫外线照射合成维生素D，也能够从食物或补充品中少量获得[8]。维生素D会对钙磷代谢产生影响，是维持机体健康、细胞生长及发育的关键物质，与多种疾病存在相关性。维生素D在肝脏内羟基化成25-羟基维生素D，之后在肾脏内转化成具有活性的1,25-二羟基维生素D[9]。本研究显示，患者血25-羟维生素D平均值为（23.16±7.02）ng/mL，且普遍存在不足或缺乏。分析原因，对于开展维持性腹膜透析治疗的患者而言，其机体血25-羟维生素D水平属于多因素作用结果。肾脏病变者肾小管细胞膜表面的巨蛋白（Megalin蛋白）表达降低，使近端小管对血25-羟维生素D的吸收降低，而当机体肾功能降低时，由于高磷导致成纤维细胞生长因子23表达量增多，阻碍活性维生素D合成，而活性维生素D被大量分解，导致维生素D水平降低。另外，维持性腹膜透析治疗患者缺少户外活动，加之营养不良，也会一定程度上降低血25-羟维生素D水平。本研究显示，缺乏组患者中女性占比显着高于正常组；缺乏组患者白蛋白水平水平显着低于不足组及正常组，载脂蛋白B水平显着高于不足组及正常组（P＜0.05）。女性血25-羟维生素D缺乏情况相较于男性严重，考虑可能是因男性体脂含量相较于女性低，而脂肪会对维生素D在机体内分布产生影响，因此使机体内血25-羟维生素D水平降低。白蛋白是人体血浆内重要的蛋白质，其能够维持机体营养状态和渗透压，可反映患者营养状况。对于血25-羟维生素D缺乏患者而言，其机体营养状况不佳，故而白蛋白水平相对较低[10]。载脂蛋白是血浆脂蛋白内的蛋白质部分，可结合及运输血脂至机体各组织进行代谢和利用。其中载脂蛋白B存在于低密度脂蛋白表面，细胞主要通过识别载脂蛋白B来摄取低密度脂蛋白，因此当载脂蛋白B水平升高时，会增加冠心病发生风险[11]。当机体内载脂蛋白B大量表达时，会影响血25-羟维生素D分布，进而导致血25-羟维生素D水平下降。
综上，维持性腹膜透析治疗患者普遍存在血25-羟维生素D水平不足或缺乏情况，女性、白蛋白水平低及载脂蛋白B水平高者血25-羟维生素D水平缺乏情况更严重，因此对于维持性腹膜透析患者建议合理补充维生素D，纠正其血25-羟维生素D缺乏情况。
