盛津津

（松江区中心医院急诊危重病科，上海 201600）

急性脑梗死属于常见的神经内科疾病，具有起病急、进展快、病情重的特点，在我国，急性脑梗死发病率较高，且呈现逐年上升趋势[1]。ICU急性脑梗死的治疗通常选择静脉溶栓的方式，抗凝、活血化瘀类药物可以帮助血管再通，从而缓解患者临床症状，促进神经功能恢复。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）属于纤维蛋白特异性溶栓剂，rt-PA与血栓表面的纤维蛋白结合后成为t-PA纤维蛋白复合物，刺激纤溶酶原转化成纤溶酶，促进纤维蛋白降解，进而溶解血栓[2]。循证医学证实rt-PA溶栓治疗急性脑梗死安全有效，但是不同患者溶栓治疗后疗效存在差异，本研究旨在探讨ICU急性脑梗溶栓疗效及其相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年8月松江区中心医院收治的270例ICU急性脑梗患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各135例。观察组患者中男性90例，女性45例；年龄39～94岁，平均年龄（68.62±11.15）岁。对照组患者中男性86例，女性49例；年龄39～90岁，平均年龄（68.61±10.45）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经松江区中心医院伦理委员会批准，患者或其家属对本研究知情并签署知情同意书。诊断标准：参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[3]中有关急性脑梗死的诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②溶栓治疗时间＜4.5 h；③年龄≥18岁。排除标准：①病史和体检提示蛛网膜下腔出血或既往有脑出血史；②近3个月内有头颅外伤史、或脑梗死史、或心肌梗死史；③近3周内有胃肠或泌尿系统出血；④近2周内进行过大的外科手术，或近1周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺史或体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；⑤严重内科疾病，包括心、肝、肾功能衰竭；⑥正在应用抗凝药[国际化标准化值（INR）＞1.5或凝血酶原时间（PT）≥15 s]或卒中发作前48 h内应用肝素者，且活化部分促凝血酶原激酶时间（APTT）延长；或血小板计数＜100×109/L；⑦血糖＜2.7 mmol/L或＞22.2 mmol/L；⑧降压后血压仍高于185/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑨CT显示早期大面积病灶[超过大脑中动脉（MCA）分布区的1/3或Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）评分＜5分]或发现颅内肿瘤，或卒中发作时有癫痫；⑩妊娠患者。

1.2 治疗方法 ①对照组患者给予常规治疗，包括抗血小板、降脂、降血压等。②观察组患者给予rt-PA（德国勃林格殷格翰制药公司，国药准字SJ20160055，规格：50 mg/支）溶栓治疗，总量为0.9 mg/kg，1 min内静脉注射10%，其余90%于1 h内静脉滴注完，24 h后复查无颅内出血给予阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20171021，规格：100 mg/片）口服治疗，100 mg/次，1次/d，两组均治疗10 d。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗效果。治疗效果评估标准[4]如下，显效：NIHSS评分下降≥4分或下降至0分；有效：NIHSS评分下降＜4分；无效：NIHSS评分无下降或升高。总有效=（显效+有效）/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后神经功能评分。采用NIHSS评分[5]和改良Rankin量表（mRS）[6]评估患者的神经功能，NIHSS评分越高，神经功能损伤越严重；mRS评分越高，神经功能恢复越差。③预后评估。治疗90 d后，根据mRS评分将观察组患者分为预后良好组（mRS评分＜3分）与预后不良组（mRS评分≥3分）两组，比较两组一般资料，用多因素Logistic回归分析筛选不良预后的独立危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，多因素分析采用非条件Logistic逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较 观察组患者总有效率显着高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗效果比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后神经功能评分比较 两组患者治疗前NIHSS评分、mRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组患者NIHSS评分、mRS评分显着低于治疗前，且观察组显着低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后神经功能评分比较 （分，）

表2 两组患者治疗前后神经功能评分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；NIHSS：美国国立卫生院卒中量表；mRS：改良Rankin量表。

组别 例数 NIHSS评分 mRS评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 135 9.74±7.40 6.56±7.04* 3.53±1.31 2.58±1.50*对照组 135 9.67±7.20 8.07±7.01* 3.50±1.26 2.81±1.45*t值 0.650 -4.843 0.726 -3.555 P值 0.517 0.000 0.469 0.001

2.3 ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的单因素分析 预后良好组和预后不良组有糖尿病史、高血压史、高脂血症史、冠心病史、房颤史的患者占比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后不良组患者年龄＞80岁、入院NIHSS评分＞18分、有脑卒中病史的占比显着高于预后良好组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的单因素分析 [例(%)]

2.4 ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的多因素Logistic回归性分析 对单因素分析中有差异的项目进行量化赋值，以预后情况为因变量（预后不良=1，预后良好=0），以性别（女=1，男=0）、年龄（＞80岁=1，≤80岁=0）、入院NIHSS评分（＞18分=1，≤18分=0）、脑卒中史（有=1，无=0）为变量。经多因素Logistic回归分析证实，女性、年龄＞80岁、入院NIHSS评分＞18分、有脑卒中史是ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的多因素Logistic回归性分析

3 讨论

脑梗死的主要原因是血栓阻塞动脉，脑部动脉阻塞可导致缺血部位的神经细胞短时间内坏死，且不可逆，而周围的神经元成为缺血半暗带后，在电生理活动停止时若能及时帮助血流恢复，生物活性也依然能够恢复[7]。治疗急性脑梗死较为有效的方式为静脉溶栓治疗，rt-PA溶栓可促进纤溶酶原转化成纤溶酶，水解纤维蛋白原，具有减少血小板聚集、溶解血栓的作用[8]。

本研究结果显示，观察组患者总有效率显着高于对照组，治疗后两组患者NIHSS评分、mRS评分显着低于治疗前，且观察组显着低于对照组，提示溶栓治疗ICU急性脑梗效果好，可改善患者神经功能。rt-PA溶栓是中国及欧美国家推荐的急性缺血性卒中首选治疗药物，对血栓内纤溶酶原亲和力强，可以将纤溶酶原转为纤溶酶，rt-PA通过静脉溶栓的方式能够快速疏通梗死动脉，促进脑部血氧恢复，改善患者症状，局部溶栓效果较好[9]。

本研究结果显示，预后良好与预后不良患者的性别、年龄、入院NIHSS评分、有脑卒中史等比较，差异有统计学意义，多因素分析结果显示，女性，年龄＞80岁、入院NIHSS评分＞18分、有脑卒中史是ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的危险因素。分析原因，虽然年龄＞80岁现已不是静脉溶栓的禁忌证，但有研究显示，高龄患者溶栓治疗获益较小，预后较差，并发症发生率较高，这主要受其心脑肺储备能力、早期康复情况、并发坠积性肺炎等各种因素影响[10]。有研究表明，入院时NIHSS评分较高的患者，溶栓治疗后通常存在预后不良的情况[11]。NIHSS评分越高代表患者神经功能损伤和卒中程度越严重，对急性脑梗死患者进行早期NIHSS评分可以帮助医师更好地了解患者的病情进展，采取合适的治疗方式，并进行预后评估。李寅珍等[12]的研究结果证明，卒中发生3 h内进行rt-PA溶栓安全有效；同时也证实，快速治疗与良好预后有着紧密的联系，溶栓治疗效果随时间延长逐渐降低。本研究结果显示，脑梗溶栓预后在性别上存在差异，男性患者预后优于女性患者，可能与此研究中男性发病平均年龄（67岁）低于女性平均年龄（73岁）有关，故尚需在后续的研究中进一步得以确认。

综上所述，ICU急性脑梗患者溶栓治疗效果较好，年龄大于80岁、入院NIHSS评分＞18分、有脑卒中史是ICU急性脑梗患者溶栓治疗预后不良的危险因素。