冯靳秋
（上海市口腔病防治院 上海 200001）
口腔黏膜病是指发生在口腔黏膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病总称，多与免疫功能、饮食生活习惯、遗传因素、精神因素等相关。口腔黏膜病病类众多、病因复杂、病程长、易复发，有癌变可能，给人们的饮食、语言、容貌、精神等造成损害，严重影响人们的生活质量。认识和了解口腔黏膜常见疾病对于开展早期防治有重要意义。下面对口腔黏膜常见的复发性阿弗他溃疡、扁平苔藓、白斑的诊断和治疗综述如下。
1 复发性阿弗他溃疡
复发性阿弗他溃疡（Recurrent Aphthous Ulcer，RAU），又称复发性口腔溃疡、复发性口疮（Recurrent Oral Ulcer，ROU）或复发性阿弗他口炎（Recurrent Aphthous Stomatitis，RAS），是临床上最常见的口腔黏膜疾病。该病病因复杂，存在明显个体差异，虽不危及生命，但经常复发，严重影响患者的身心健康。
1.1 病因
RAU的发病机制可能是多种因素综合作用的结果。与遗传、自身免疫、体内铜锌比例失调、缺铁、微循环障碍、局部创伤及感染等多种因素有关。
1）免疫因素 ①细胞免疫异常，主要是指T淋巴细胞介导的免疫应答反应。②体液免疫异常和自身免疫异常也可能是RAU发病的因素之一。③免疫功能低下和免疫缺陷。
2）遗传因素 对RAU的单基因、多基因遗传、遗传标记物和遗传物质的研究表明，RAU的发病有遗传倾向。
3）环境因素 包括心理环境、生活工作环境、社会环境等。越来越多的研究表明工作、学习压力与RAU的复发呈正相关。食物中缺乏锌、铜、铁、硒，维生素B、叶酸等摄入不足均与RAU发病有一定的相关性。
4）其他 如局部创伤及感染、微循环障碍、吸烟等。
1.2 临床表现
本病发病率较高，流行病学调查显示，其患病率可达20.0%，儿童、青壮年和老年人均可发病，与季节有明显关系。其主要发生于唇、颊和舌缘黏膜，在角化完全的附着龈和硬腭中很少发生。临床表现为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡，口疮反复发作及此愈彼起、具明显的烧灼感。特点为反复发作，有自限性。临床分为轻型、重型和疱疹样溃疡。
1）轻型阿弗他溃疡（MiAU） 为最常见，约占RAU的80.0%。溃疡一般不大，直径2~4 mm，圆或椭圆形，周界清晰，孤立散在，数目不多，每次1~5个不等。发作时溃疡有“凹、红、黄、痛”特征。前驱症状为局部敏感、不适、触痛和烧灼感，约经24 h后局部水肿、充血、出现小红点和丘疹状，逐渐扩大形成溃疡，疼痛明显。发作期1~2周，不治自愈。间歇期长短不一，因人而异。
2）重型阿弗他溃疡（MjAU） 又称复发坏死性黏膜腺周围炎；是最严重的表现类型。溃疡大而深，直径10～30 mm，深及黏膜下层或肌层，溃疡周围组织红肿微隆起，扪之较硬，好发于颊、咽旁、硬腭和软腭交界处，持续时间长，可长达月余甚至数月，有自限性。复发的间歇期不定，溃疡常单发，周围可伴数个小溃疡，疼痛明显，愈合后有瘢痕或组织缺损。
3）疱疹样阿弗他溃疡(HU) 溃疡小数目多，直径1~2 mm，有数10个或更多，散在分布于口腔黏膜的任何部位，似“满天星”，相邻小溃疡相互融合成稍大溃疡，发作规律同MiAU。
1.3 治疗
由于RAU的病因和发病机制不明，目前仍无根治的特效方法。久治难愈。治疗原则多是消除诱因、增强体质、对症治疗，以减少复发次数，延长间歇期，减轻疼痛，促进愈合。
1.3.1 局部治疗
1）消炎类药物 ①膜剂 金霉素药膜和复方四环素药膜较常用。用时剪一块比溃疡面稍大的药膜贴于溃疡面。药膜除有药物作用外，还能保护溃疡面。②含漱剂 2.0%四环素含漱液、0.12%洗必泰溶液等，3次／d，含漱。作用为消毒清洗溃疡面，既控制感染又保持口腔清洁。③软膏剂和糊剂 金霉素倍他米松糊剂、金霉素甘油等，对缓解复发性口疮症状很有益。④糖皮质激素可单独制成药膜和软膏，但常与抗菌剂联用，常用的有地塞米松贴片、地塞米松糊剂、0.1%或0.5%去炎松软膏、0.1%倍他米松软膏。⑤超声雾化剂 将庆大霉素注射液8万U、地塞米松注射液5 ml、2.0%利多卡因或l.0%地卡因20 ml加入生理盐水200 ml制成雾化剂。1次／d，每次15~20 min，3 d为1疗程。⑥含片 如华素片、可立刻、溶菌酶片等，每日3~5次，每次1片含服。
2)止痛类药物 0.5%盐酸达克罗宁液，在疼痛难忍和进食前使用，有迅速麻醉止痛作用。1.0%普鲁卡因或2.0%利多卡因加入庆大霉素配制漱口水饭前漱口有止痛作用。另据报道，局部用3.0%的双氯酚酸钠制剂治疗口腔溃疡性疼痛效果明显。
3)腐蚀性药物 10.0%硝酸银、50.0%三氯醋酸、95.0%乙醇、8.0%氯化锌等。使蛋白凝固形成假膜，以止痛促进溃疡愈合。但此法只适用于溃疡数目少，偶发的病例，对于频发、多发的病例不建议使用。
4)局部封闭 对于经久不愈或疼痛明显的溃疡如重型RAU，可作黏膜下封闭注射。常用曲安奈德混悬液或醋酸泼尼松龙混悬液加等量2.0%利多卡因液，每个注射点5~10 mg，溃疡下局部浸润，前者每1~2周一次，后者每周1~2次。有止痛促进愈合作用。
5)理疗 用激光(Ca，A1，AsHe—Ne激光)、微波等治疗仪或口内紫外线灯照射溃疡，有减少渗出促进溃疡愈合的作用。
6)中药 常用冰硼散、锡类散、养阴生肌散等，具有清热解毒、散热止痛的功效，用于各类口疮。另有报道，应用大蒜素制剂治疗复发性溃疡，取得了良好的临床效果，且复发率明显减低。
7)生物制品 素高捷疗口腔膏是由素高捷疗(去蛋白的幼牛血液透析物干粉)、表面麻醉剂聚醚醇、特殊黏性基质明胶成分组成，它能促进纤维母细胞生长，达到最佳的组织修复，加速口腔黏膜损伤及溃疡的愈合。
1.3.2 全身治疗
以对因治疗、减少复发、促进愈合为原则，对复发频繁且病情严重或长期不愈者，可考虑全身治疗。
1）免疫抑制剂 ①肾上腺皮质激素 包括糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，具有很强的抗炎作用及较弱的免疫抑制作用，一般服用中小剂量，疗程短。常需同时用抗生素预防感染。肾上腺皮质激素对病情严重、数目较多、复发频繁、几乎没有间歇期而又无禁忌证的患者慎用，不可滥用。②抗代谢药硫唑嘌呤 抑制淋巴细胞增殖，阻止抗原敏感的淋巴细胞转化为免疫母细胞，对T淋巴细胞抑制作用较强，100 mg/d，分2次口服，与泼尼松龙连用可减少激素用量，提高疗效。
2）免疫增强剂 ①主动免疫制剂 可激发机体免疫系统，产生免疫应答作用，如左旋咪唑、转移因子、胸腺素等。②被动免疫制剂 增加机体免疫功能，如胎盘球蛋白、丙种球蛋白等。
3）中医中药 昆明山海棠片抑制毛细血管通透性，减少炎性渗出；长期服用六味地黄丸可纠正复发性口疮患者T淋巴细胞亚群的平衡失调，调节细胞免疫功能。三联片(主要成分：黄连、苦地丁、板蓝根、百合、紫草等)治疗复发性口疮疗效明显；根据四诊八纲辨证施治。
4）其他 补充维生素与微量元素，调节情绪和睡眠的药物等。
2 口腔扁平苔藓
口腔扁平苔藓(oral 1ichen planus，OLP)被认为是一种与自身免疫相关的慢性非特异性炎症疾病，是口腔黏膜病中仅次于复发性阿弗他溃疡的常见疾病。首先由Erasmus Wilson 于1869年报道，本病在世界各地均有发病，在人群中的发病率为0.1%~4.0%，无种族倾向，发病年龄范围为4～8l岁，常初发于50~60岁，平均发病年龄52.0~53.3岁。好发于中年人，女性多于男性，女∶男为1.0~3.0∶1。该病病程慢性迁延，且有癌变可能，癌变率为0.0%~12.0%，据国内外近十年来一些高质量的长期随访调查资料显示癌变率为0.8%~6.4%，给患者身心带来巨大的痛苦。
2.1 病因
OLP具体的病因及发病机制尚不明确，主要与精神因素、内分泌因素、免疫因素、感染因素、遗传、局部理化刺激等有关。近年来有报道认为OLP的发病与甲型肝炎病毒感染有关，引起患者免疫功能失调；也有报道认为OLP的发病与上皮细胞凋亡异常有关。
1)精神因素 OLP发病与失眠、情绪波动、工作或学习压力、更年期或经前期精神紧张有关。
2)内分泌因素 与性激素的分泌异常有关。
3)免疫因素 许多研究表明T淋巴细胞介导的免疫反应对OLP的发病起着关键作用。近期亦有报道细胞凋亡与OLP有一定的关系。
4)感染因素 有报道OLP与幽门螺杆菌、丙型肝炎等感染有关。
2.2 临床表现
扁平苔藓好发于皮肤、黏膜和生殖器，其典型皮损为扁平多角形丘疹，呈紫红色，表面有细薄鳞屑，指（趾）甲病损表现为甲板常有纵沟及变形。口腔黏膜损害，表现为白色小丘疹，一般只有针头大，属角化病损，由白色丘疹组成的各种花纹，呈网状、树枝状、环状或半环状。黏膜可发生红斑、充血、糜烂、溃疡、萎缩和水疱等。根据病损形态分为 网状形、环状形、条纹形、斑块形丘疹形、水疱形、糜烂型、萎缩形。临床表现虽多种多样，但以白色条纹、白色斑块为本病临床上最主要的表现。
2.3 病理
上皮过度或不全角化，颗粒层增厚，棘层肥厚，少数萎缩变薄；上皮钉突细长呈不规则锯齿状。基底层液化变性，有时形成疱（疱型）及糜烂溃疡（糜烂型）。表皮下致密带状淋巴细胞浸润。上皮基底膜区可见免疫球蛋白沉积。
2.4 治疗
扁平苔藓的病因及发病机制至今尚不十分清楚，治疗困难。大部分方案只能暂时控制病情，无特效疗法。主要治疗方法有药物治疗、物理治疗、手术治疗及其他治疗。
2.4.1 药物治疗
1)皮质类固醇（corticosteroids） 对OLP有较好疗效，是目前治疗OLP的最主要药物之一。以局部应用安全、疗效好。外用可以软膏、霜剂、漱口药及气雾剂应用。病损内注射常用于溃疡糜烂型，常用醋酸强的松龙25 mg / ml加入2.0%利多卡因，2~3次/周，5~10次为1疗程，疗效肯定；曲安西龙、曲安奈德加入等量2.0%普鲁卡因，每周局部注射1次。口服肾上腺皮质激素应慎重，多用于急性加重期、多灶糜烂型OLP。一般应根据病情严重程度试用小剂量短程方案，给予强的松30~60 mg/d，口服2~3周，也常与局部制剂或病损内注射合用以促进创面愈合。口服副作用大，若剂量太高或需长期应用，应定期检测患者血压及血糖水平。
2)转移因子和胸腺肽 增强细胞免疫功能的作用，对细胞免疫功能低下的OLP患者效果满意。
3)维生素甲酸类药物（retinoids） 是维生素A代谢中间产物，有较强的角质溶解及免疫调节功能，一般用于控制角化程度较高的网状、斑块型OLP。对于无症状的白色网状病损予0.1%维甲酸软膏效果较好。
4)磷酸氯喹（chloroquine phosphate） 主要作用可能是稳定溶酶体酶，抑制前列腺素合成和水解酶释放，以及抑制抗体生成和细胞免疫反应等，治疗剂量为口服200~400 mg / d，但磷酸氯喹对眼部的损害应引起高度重视。
5)左旋咪唑（levamisole） 能改善或恢复T淋巴细胞的功能，使免疫缺陷或免疫抑制的宿主恢复其免疫功能，对OLP有一定疗效。左旋咪唑50 mg，3次/d，服2天停5天，疗程2个月。副作用主要是粒细胞缺乏、肝脏损害等，应定期复查血象及肝功能。
6)抗真菌治疗 迁延不愈的OLP，可能有白色念珠菌感染，用洗必泰、制霉菌素含漱液，局部用制霉菌素药膜或糊剂。口服灰黄霉素对糜烂型、溃疡型OLP有效，需谨慎。
2.4.2 物理治疗
用激光或紫外线照射，对OLP治疗有辅助作用。激光具有消炎、止痛、抑制渗出、促进组织正常代谢活动、对糜烂病损有促进愈合等作用。
2.4.3 手术治疗
对网纹型OLP及糜烂型OLP可采用冷冻手术及CO2激光，但其对组织破坏可使病损扩大，需定期密切观察。丘疹型OLP可采用手术切除。
2.4.4 中医中药治疗
常用的有昆明山海棠、雷公藤多甙、龙胆泻肝丸、复方苔藓片和苔藓饮等。亦可辨证施治。
2.4.5 其他治疗
糜烂型OLP与情绪紧张有关，且睡眠不足及过度脑力劳动可加重病情，故对OLP患者不应忽视心理治疗和睡眠疗法。适当补充维生素，以促进糜烂面的修复。另外戒烟酒，保持口腔卫生，去除一切不良刺激，如残冠、残根、牙石及不良修复体，调磨锐利的牙尖及边缘等。
总之，对OLP治疗应根据患者全身状况，合理选择药物和治疗方式，可全身与口腔局部治疗相结合，对于有长期烟酒史且为糜烂或萎缩型OLP患者，因该类患者有潜在的癌变危险，应定期复查，长期随诊。
3 口腔白斑
口腔白斑（oral leukoplakia，OLK）是发生在口腔黏膜上以白色为主的损害，不能被擦去也不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他可定义的损害，属于癌前病变或潜在恶性疾患范畴，不包括吸烟、局部摩擦等局部因素去除后可以消退的单纯性过角化病。该病是由匈牙利皮肤科医生Emo·Schnimmer于1887年首先命名的。口腔白斑是公认的癌前病变。由于不同地区人群的生活环境、饮食习惯、文化背景、生活态度存在较大差异，因此有关OLK的发病率、癌变率报道不一。据WHO发表的资料，口腔白斑约3.0%～5.0%发生癌变，近年亦有报道癌变率可高达17.0%~35.0%。上海市第九人民医院曾对就诊的576例口腔白斑病例进行回顾性分析，发现白斑总癌变率为11.5%，半年恶变率为3.6%，1年为5.9%，2年为8.6%，5年为21.9%。
3.1 病因
口腔白斑病因仍不十分清楚，主要认为与各种理化刺激有关，在口腔黏膜刺激的发病因素中，局部刺激因素起着重要的作用。
1）白斑的发生率与吸烟史的长短及吸烟量呈正比关系；
2）饮酒、食过烫或酸辣食物、嚼槟榔等局部理化刺激有关；
3）白色念珠菌感染。流行病学的调查显示口腔白斑患者中，白色念珠菌检出率为34.0%左右，而伴有白色念珠菌感染的白斑-“白念白斑”容易发生恶性病变。
4）全身因素包括微量元素、微循环改变、易感的遗传素质等。而生物学意义上的衰老所导致的机体内环境紊乱，使得机体的免疫监视及修复等功能随增龄而下降的趋势，则为老年人癌前病变的发生提供了条件。
3.2 临床表现
中年以上男性多见，好发于颊部黏膜咬合线区域，舌部次之，唇、前庭沟、腭、牙龈也有发生。患者一般无自觉症状，上皮角化程度严重时可有粗糙、木涩、味觉减退等症状。局部发硬、伴有溃烂时可出现自发痛及刺激痛。口腔白斑的临床表现分为均质型与非均质形两大类，均质形包括斑块状、皱纹纸状等，非均质型包括颗粒状、疣状、溃疡状等。
3.3 病理学检查
白斑的一般病理改变是上皮增生，伴有过度正角化或过度不全角化；上皮钉突伸长变粗，固有层和黏膜下层中有炎细胞浸润。上皮单纯性增生为良性病变；上皮异常增生是指上皮整体的紊乱，上皮细胞异形性增加，丧失了正常细胞成熟及分化过程。口腔白斑的上皮异常增生程度不仅对诊断分级有意义，而且对临床治疗方案的选择也有指导意义。刮取病变区表面细胞经巴氏染色可见早期癌变的脱落细胞。
3.4 口腔白斑的治疗
由于口腔白斑的预后主要与上皮异常增生有关，所以治疗时除针对临床急性发作期黏膜充血、水肿、糜烂、假膜等继发损害进行常规局部治疗外，核心问题为抑制和逆转上皮异常增生。
3.4.1 去除刺激因素
戒烟、禁酒，少吃烫辣食物；除去残冠、残根、不良修复体；更换金属修复体，避免不同金属修复体的电流刺激。
3.4.2 局部药物治疗
维A酸、博莱霉素局部治疗、蜂胶、氟尿嘧啶等局部涂布。
3.4.3 全身药物治疗
鱼肝油、维生素A、芬维A胺、β-胡萝卜素、包曼-毕尔克抑制剂、环氧化酶-2抑制药等。
3.4.4 中医治疗
故中医学观点认为，对口腔白斑的治疗以采取理气活血、清热解毒、健脾化湿、扶正祛邪为主要治则。复方灯盏花胶囊（含灯盏花、绞股蓝等）、增生平等。
3.4.5 其它治疗
对于有重度上皮异常增生和原位癌倾向的口腔白斑；在治疗过程中有增生、硬结、溃疡等改变时采用非药物治疗措施十分必要。可采用手术、激光和微波等外科治疗，去除损害病灶。
