施文权　孙书明

摘要 目的：观察肺康复治疗对慢性阻塞性肺病（COPD）患者的疗效。方法：选择108例COPD稳定期患者随机分为肺康复组和对照组。两组均予以常规治疗，肺康复组同时配合肺康复治疗。分别于治疗前、后进行肺功能检查、血气分析、6min步行试验和体质指数测定。结果：肺康复组与对照组比较，治疗前差异无统计学意义，治疗后各项观察指标相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：肺康复治疗在社区COPD稳定期治疗中具有重要意义。

关键词 慢性阻塞性肺病（COPD） 肺康复治疗 疗效

中图分类号：R562.2

文献标识码：C

文章编号：1006-1533（2013）02-0060-04

慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不完全可逆的气流受限为特征，可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病。在我国40岁以上的人口中，每100人就有8人罹患COPD。在社区，由于地域和管理上的便利，社区肺康复治疗更有利于患者的接受。上海市金山区金山卫镇社区卫生服务中心于2011年开始，在辖区范围内采用肺康复训练治疗COPD，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象

选择我科2011年1月～2012年8月收治的108例稳定期的COPD患者，对象均符合《内科学》第6版慢性阻塞性肺病的诊断标准，并且近2周内无肺部感染症状，同时无重要的心脑血管、肝肾及神经-肌肉系统病变的患者。其中男59例，女49例，年龄50～84岁，平均（73.1±6.2）岁。采用数字表法将患者随机分为肺康复组、对照组各54例。

1.2方法

1.2.1基础常规治疗

两组患者均给予祛痰药、支气管舒张剂、糖皮质激素等治疗，感染时根据药敏原理，合理使用抗菌素。

1.2.2肺康复的训练

肺康复组在基础常规治疗的基础上增加肺康复训练项目。

1）戒烟、避免烟雾刺激 吸烟者要求逐步戒烟，避免接触有害气体或粉尘吸入，家中减少油烟刺激等，对照组未作硬性规定。

2）排痰训练 一般方法为先做深呼吸，在呼气时用力咳嗽，重复数次。如痰液已到气管或咽喉部而无力咳出时，可用双手压迫患者下胸部或上腹部，嘱其用力咳嗽将痰排出。鼓励患者多饮水，促进气道分泌物的排出。

3）氧疗 通过医院检查动脉血气中PaO2含量过低或偏低而导致明显呼吸困难的患者，建议进行家庭氧疗，氧流量1.5～2L/min，氧浓度为27%～29%，每天吸氧15h以上。

4）营养支持 首先必须确定每日的总热量供给。通常采用Harris-Benedict公式进行计算，计算出的热量为休息状态下所需的基础能量消耗（BEE）。为了使患者降低的体重得以补充，结合患者的活动强度再适当增加一定比例的热量。注意均衡营养，其中碳水化合物占50%～60%，脂肪占20%～30%，蛋白质占15%～20%，即蛋白质至少1g/（kg·d）。适当补充维生素、矿物质及微量元素。

5）呼吸功能锻炼 每日进行缩唇呼吸，即使在氧疗或锻炼时也要尽量保持，并尽量饮水促进气道分泌物的排出。缩唇呼吸：患者行座位或半卧位，平静状态下，嘴唇半闭（缩唇）呼吸，吸、呼时间按1：4模式进行，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸：每日4次，每次15～20min。

6）机体锻炼 建议每天进行适量活动①上肢锻炼双上肢前伸运动、外展运动、或上举运动；每次2～3min，每日3次；②下肢锻炼在简易固定的自行车上进行，运动幅度和时间以患者有轻度劳累感为宜，每日至少2次；③耐力锻炼每日平地快速步行500m，单次或分次完成，但<3次/d。开始时每次锻炼5～10min，每日4～5次，适应后延长到每次20～30min，每日3～4次。在呼吸频率≥28次/min或心率超过平时30次/min以上时停止或休息。

7）健康教育、心理干预 早期发现患者的心理问题，疏导患者的抑郁、焦虑等症状。定期对患者及家庭进行COPD的基本知识教育，教授家庭保健方法，吸入药物的正确使用，明确COPD是可防可治的疾病。

1.3疗效观察

分别在治疗前、治疗后1个月、6个月对两组患者进行肺功能检查、血气分析检查、体质指数（MBI）、6min步行距离等试验（6MWT）。其中包括：一秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/用力肺活量FVC的比值（FEV1%）]、二氧化碳分压（PCO2）、动脉氧分压（PaO2）等。比较治疗前、治疗后1个月，治疗后6个月各项指标的变化。

1.4统计学方法

采用SPSS 10.0软件包进行统计学处理，数据用x±s表示，组间比较用t检验。

2 结果

2.1训练前后两组肺功能的变化

训练后，肺康复组一秒用力呼气容积有所上升，FEV1/用力肺活量FVC的比值迅速提高，6min步行距离明显增加，训练前后比较差异有统计学意义（P<0.05），体质指数也随着营养的补充而增加。对照组各项指标前后比较则没有统计学差异（表1）。

2.2训练前后两组血气分析的变化

训练后，肺康复组动脉氧分压明显上升，二氧化碳分压明显下降，前后比较差异有统计学意义（P<0.05），而对照组无明显好转（表2）。

3 讨论

肺康复治疗主要内容有健康教育、药物治疗、心理和行为干预、合理家庭氧疗、呼吸肌和身体锻炼、训练等。通过一系列合理有效的肺康复治疗，可以有效的提高患者的运动耐力、生活质量，在一定程度上可以减轻或延缓呼吸困难的发生与发展。因此COPD稳定期患者，只要存在呼吸困难或运动耐力减退、活动受限，就是肺康复的适应症，应该进行社区康复治疗。

目前肺康复被越来越多的国内外学者认为是慢性阻塞性肺病稳定期治疗的一个不可或缺的组成部分。全球COPD控制策略（GOLD）中已将肺康复治疗，特别是下肢运动训练列为中重度COPD患者治疗的主要措施之一。通过本研究观察发现，肺康复患者经训练治疗后，对稳定期COPD患者的肺功能测定发现，肺康复组训练1个月、6个月后FEV1（%）、FEV1/FVC%较治疗前及对照组均有改善（P<0.05），说明肺康复训练治疗对稳定期COPD患者的肺功能改善是一种简易有效的干预方法。

6分钟步行试验是评价慢性心肺疾病患者活动能力的功能试验。简单易行，适合在社区进行开展。本研究肺康复组经肺康复治疗6个月6min的行走距离由236m增加至347m，说明患者的心肺功能明显得到改善，运动能力也有了大幅提高。

运动锻炼能增加有氧代谢能力、提高全身耐力、改善心肺功能和日常生活能力、提高生活质量。运动疗法是肺康复治疗中的中心。缩唇呼吸可以增加肺通气，减少病理性死腔，提高肺通气/血流比例。腹式呼吸可以锻炼膈肌和腹肌，增加患者胸腔容积的变化幅度，提高通气量。康复呼吸肌功能锻炼通过改善呼吸肌功能，使患者的肺功能得到了改善，增强了气体的交换功能。当然呼吸功能锻炼可以不局限于缩唇呼吸和腹式呼吸，还包括阻力呼吸训练，如吹小气球（哨子）、吹水泡。本研究通过观察，采用缩唇呼吸和腹式呼吸锻炼治疗后，测定PaO2、SaO2明显增加，PaCO2明显降低，并且呼吸频率和VE也有明显减少，与刘英的研究结果相符，说明缩唇、腹式呼吸对COPD患者的肺康复治疗是有效的。COPD患者由于气流受阻、长期缺氧，往往引起心、脑、肾等全身多脏器功能的损害，经过肺康复锻炼配合长期家庭氧疗，可使COPD患者的动脉血氧饱和度增加，不仅可以改善患者血液动力学、降低肺循环治疗，还可改善患者的精神状态、提高生活质量、延缓疾病进程。

由于许多稳定期COPD患者存在不同程度的营养不良，因此营养支持治疗可以减少患者体重下降及机体蛋白质分解，纠正营养不良及负氮平衡，并有助于减轻呼吸肌的疲劳。本研究发现营养支持不仅能够明显改善COPD患者的肺功能状况和血气情况，而且对COPD患者的治疗有明显积极的意义，与李园报道一致。体质指数作为营养状况的指标，如小于21kg/m2，则COPD患者中死亡率增加。本研究观察肺康复组经肺康复治疗后体质指数由21kg/m2提高到25kg/m2，因此可以有效地降低COPD患者的死亡风险。营养治疗应遵循个体原则，主要目的是在确定每日总能量的前提下，平衡增大营养物质的比例，多以高蛋白、高脂肪、低碳水化合物食物为主，并适当补充各种维生素及微量元素和适当的矿物质等，不摄入过多碳水化合物，主要是避免过多的二氧化碳增加患者的呼吸能耗。