周定富+陈蓉+邹莉+严文康+张坤尧
摘 要 目的：探讨高压氧联合头部亚低温对新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）神经行为测定（NBNA）的影响。方法：回顾性分析60例确诊为缺血缺氧性脑病的新生儿，根据治疗方案的不同分为高压氧组（n=28）和联合组（n=32），根据实际情况给予常规治疗以及高压氧治疗，联合组在此基础上给予头部亚低温治疗。对患儿治疗前、治疗后3～7 d、12～14 d、26～28 d进行新生儿神经行为测定，并在治疗前及治疗后28 d进行脑部CT检查评估患儿脑部神经发育情况。比较各个阶段两组患儿的NBNA测定评分结果，以及28 d后患儿脑部神经系统评估结果。结果：两组患儿在治疗前和治疗后3～7 d的NBNA测定结果差异无统计学意义（P>0.05），但联合组患儿在12～14 d、26～28 d的NBNA测定结果明显高于高压氧组（P<0.05）；联合组的CT检查评估结果优于高压氧组（P<0.05）。结论：高压氧治疗联合头部亚低温可有效改善缺血缺氧性脑病患儿的神经功能。
关键词 高压氧 亚低温 缺血缺氧性脑病 神经行为测定
中图分类号：R722.12 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）07-0039-03
Effects of hyperbaric oxygen combined with head mild hypothermia on neonatal behavioral neurological assessment of 32 neonates with hypoxic ischemic encephalopathy*
ZHOU Dingfu**， CHEN Rong， ZOU Li， YAN Wenkang， ZHANG Kunyao（Department of Pediatrics， Huizhou Municipal Central Hospital， Guangdong Huizhou 516001， China）
ABSTRACT Objective： To study the effect of hyperbaric oxygen combined with head mild hypothermia on neonatal behavioral neurological assessment （NBNA） of neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy （HIE）. Methods： The data from 60 cases of neonates with HIE were retrospectively analyzed， and they were divided into a control group （n=28） and an observation group （n=32） according to different treatment options. All the neonates were given conventional treatment and hyperbaric oxygen treatment according to their actual situation， and the observation group was additionally given the head mild hypothermia treatment. NBNA was conducted before treatment and at 3～7 days， 12～14 days and 26～28 days after treatment， respectively， and brain CT examination was also conducted to assess brain development before treatment and 28 days after. The NBNA scores at separate times were compared between the two groups， and the neurological outcome was evaluated after 28 days. Results： There were no significant differences in NBNA between the two groups before and after treatment （P>0.05）， but the results of NBNA test were significantly higher in the observation group than in the control group at 12～14 days and 26～28 days after treatment （P<0.05）. The results of CT examination were much better in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion： Hyperbaric oxygen combined with head mild hypothermia therapy can effectively improve neurological function in children with hypoxic ischemic encephalopathy.
KEY WORDS hyperbaric oxygen； hypothermia； hypoxic-ischemic encephalopathy； neonatal behavioral neurological assessment
新生儿缺血缺氧性脑病（hypoxie-ischemic encephalopathy， HIE）是指围产期新生儿窒息导致的缺血缺氧性脑损伤，易引起新生儿死亡或导致严重后遗症，如语言障碍、癫痫、脑性瘫痪、听力障碍等终生残疾，是新生儿科常见的危重症[1]。目前尚无针对该病的特效治疗，临床上一般采取高压氧、亚低温等对症治疗方法，但临床效果尚需进一步研究证实[2]。高压氧是指在较大气压的环境下吸入纯氧，增大机体组织中氧的溶解度，改善缺血脑细胞的供氧弥散作用和距离，挽救新生儿脑内濒死的神经细胞。头部亚低温是指使用人工方法使患儿脑部温度下降2～5 ℃，从而减轻缺血缺氧时的大脑损害[3]。神经行为测定（neonatal behavioral neurological assessment， NBNA）是国际儿科领域用于全面评价新生儿行为能力及各种神经反射状态的方法[4]。本研究回顾性分析60例确诊为缺血缺氧性脑病的新生儿，探讨高压氧联合头部亚低温治疗对新生儿HIE的治疗可行性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取惠州市中心人民医院及惠州市第二妇幼保健院新生儿科2015年7月—2016年10月收治确诊为新生儿缺血缺氧性脑病足月新生儿60例，根据2004年11月长沙会议修订的《新生儿缺血缺氧性脑病诊断标准》，结合MRI、CT等检查结果确诊和临床分度，符合以下标准：①胎龄为37周以上；②出生6 h内出现该病的临床表现；③Apgar评分1 min<4分或5 min<7分[5]。排除严重颅内出血或先天性异常等合并症。
按照治疗方案中是否含有头部亚低温治疗分为高压氧组和联合组。联合组36例，男16例，女20例，平均胎龄（38.78±1.21）周，平均体质量（3.52±1.14）kg；高压氧组共24例，男13例，女11例，平均胎龄（39.78±0.58）周，平均体质量（3.89±2.74）kg。选取资料均已经过基线校正。两组患儿胎龄、性别、出生体重、临床分度、Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
两组患儿均自出生起给予常规治疗（维持正常范围的心率、血糖和血压、保持良好的通气和换气红能、降低颅内压、镇静止痉等）[6]和高压氧治疗，即出生后3～5 d（病情稳定时）开始，氧流量5.0～7.0 L/min，视患儿胎龄、体重情况，15 min压力升高至0.05～0.10 Mpa，开始稳压，舱内氧浓度60%～75%，稳压20 min换气一次，稳压吸氧共60 min，减压15～20 min并以0.003～0.004 Mpa/min速度减压至0 Mpa，1次/d，10次为一个疗程，治疗2～3个疗程[7-8]。治疗期间密切注意患儿呼吸、肤色状态等情况。联合组患儿在此基础上给予头部亚低温治疗，即将出生6 h内的患儿置于红外线辐射台上，将特制冰帽放置在患儿头部，温度探头放在患儿鼻咽部，微机自控颅脑降温仪自动调节冰帽温度在8～12 ℃（根据肛温调节），鼻咽部温度维持在（34.0±0.2）℃，直肠温度维持在（35.0±0.5）℃，体表温度维持在（33.5±0.5）℃，持续72 h后停止降温，等待自然复温，若患儿未能正常复温可应用红外辐射复温[9]。治疗过程中密切监测患儿呼吸、心率等各项生命体征。统计分析两组患儿，对患儿治疗前、治疗后3～7 d、12～14 d、26～28 d各进行一次NBNA，治疗前及治疗后28 d的脑部CT检查评估患儿脑部神经发育情况，比较各个阶段两组患儿的NBNA评分结果，以及28 d后患儿脑部神经系统评估结果。
1.3 观察指标
1.3.1 NBNA评分[10]
喂奶60 min后在温暖、安静、半暗的室内进行测定，测定项目共有20项，其中4项为被动肌张力，4项为主动肌张力，3项为原始反射，6项为行为能力，其余3项为一般状态，具体操作方案参考新生儿20项行为神经评分法。每项分3个分度：0分、1分、2分；满分40分。
1.3.2 头颅CT检查[11]
显效：脑回沟及脑室系统正常，脑白质皮质低密度灶充分吸收；有效：损害病灶部分消失，表现为散在性低密度影；无效：CT检查结果与治疗前无改善，或有病灶较前有扩散。有效率=（显效例数+有效例数）/例数。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计学分析，计量资料以（均数±标准差）来表示，采用t检验，计数资料以率来表示，采用χ2检验，P<0.05表示数据之间差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各个阶段的NBNA评分比较
治疗前以及治疗后3～7 d两组患儿的NBNA评分结果差异无统计学意义（P>0.05）；而联合组在治疗后12～14 d以及26～28 d的NBNA评分结果明显大于高压氧组，差异有统计学意义（P<0.05，表1）。
2.2 治疗后头颅CT检查结果比较
治疗28 d后联合组患儿的CT检查有效率（90.63%）明显高于高压氧组的（67.86%），差异有统计学意义（P<0.05，表2）。
3 讨论
新生儿HIE是一种破坏性疾病，主要引起神经元和白质损伤[12]。HIE的发病机制主要是围生期缺氧导致颅内缺氧缺血继而导致神经细胞凋亡或坏死，最终导致新生儿死亡或永久性神经系统后遗症[13]。临床上仍无治疗该病的特效方法，较为常用的方法有高压氧、亚低温治疗等。高压氧能增加脑组织供氧，改善神经细胞代谢，恢复神经细胞功能，并减少继发性脑损伤。高压氧可使脑血管收缩减轻脑水肿，并纠正酸中毒，加快微循环血流速度，改善脑组织微循环环境[14-16]。选择性头部亚低温治疗既可以发挥保护脑组织作用，又能避免新生儿全省降温所致的硬肿症[17]。但新生儿科使用选择性头部亚低温治疗方式是在1999年引入国内，对于其保护脑组织作用已得到临床肯定，但国际上对于亚低温治疗的疗效和方式还具有一定的争议，故临床上高压氧联合头部亚低温治疗的研究不多，而高压氧治疗在临床上用于治疗缺血缺氧性脑病疗效已得到充分肯定。因此，本研究总结分析两者结合治疗实际病例结果供临床借鉴。
NABA是我国协和医院鲍秀兰教授根据实际情况以及参考法国Amicl-Tison新生儿神经评估和美国NBAS评分法制定的新生儿20项神经评分法，主要从被动肌张力、主动肌张力、原始反射、行为能力、一般状态五个方面对新生儿的神经行为进行测定，该方法稳定、可靠、方法简便易掌握[18-20]。本研究中两组患儿在治疗前和治疗后3～7 d的NBNA测定结果差异无统计学意义，说明在治疗的早期，高压氧和亚低温治疗的效果差异并不是很大，但联合组患儿在12～14 d、26～28 d的NBNA测定结果明显高于高压氧组的，说明在远期治疗效果中优势较大；而头颅CT检查作为影像学检查手段用于评价新生儿脑损伤好转情况更为直观有效，而新生儿颅骨较薄，脑组织密度较成人低，可较好地自然对比[21]。CT结果可更具显像病变部位的位置及面积大小来确定患儿脑部损伤的程度，实验中联合组（90.63%）的CT检查评估结果优于高压氧组（67.86%）。
综上所述，高压氧联合头部亚低温治疗对于新生儿缺血缺氧性脑病的治疗有效且明显，但样本量较少，且为回顾性分析，还需进一步临床。
参考文献
[1] Silveira RC， Procianoy RS. Hypothermia therapy for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy[J]. J Pediatr（Rio J）， 2015， 91（6 Suppl 1）： S78-S83.
[2] 李小龙， 叶小红. 新生儿缺血缺氧性脑病38例的临床治疗体会[J]. 世界最新医学信息文摘（电子版）， 2013， 13（14）： 96-97.
[3] 王桃， 吴文坚， 余冰. 新生儿神经行为测定对评估早产儿脑损伤的应用价值分析[J]. 临床合理用药杂志， 2013， 6（7）： 128-129.
[4] Douglas-Escobar M， Weiss MD. Hypoxic-ischemic encephalopathy： a review for the clinician[J]. JAMA Pediatr， 2015， 169（4）： 397-403.
[5] 吴敏. 新生儿缺氧缺血性脑病的临床分度与新生儿行为神经测定临床分析[J]. 中外医疗， 2012， 31（30）： 63-64.
[6] 李云莉. 探讨护理干预对新生儿缺血缺氧性脑病的临床价值[J]. 中国医药指南， 2012， 10（4）： 279-280.
[7] 卢海燕， 卢海英， 黄李瑞. 高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床治疗及预后效果观察[J]. 按摩与康复医学， 2012， 3（11）： 380-381.
[8] 张英华. 高压氧治疗不同程度新生儿缺血缺氧性脑病的价值[J]. 医学理论与实践， 2014， 27（6）： 795-796.
[9] 张再学. 新生儿行为神经测定与探讨[J]. 按摩与康复医学， 2011， 2（10）： 84.
[10] 张海波， 付传明， 赵云. 高压氧治疗新生儿缺血缺氧性脑病CT动态变化与临床对比[J]. CT理论与应用研究， 2012， 21（3）： 493-499.
[11] Dixon BJ， Reis C， Ho WM， et al. Neuroprotective strategies after neonatal hypoxic ischemic encephalopathy[J]. Int J Mol Sci， 2015， 16（9）： 22368-22401.
[12] 梭飘. 128例新生儿缺血缺氧性脑病的临床诊治分析[J].中外医疗， 2013（4）： 35-36.
[13] 高静华. 高压氧综合治疗预防新生儿重度窒息后遗症[J].中国实用神经疾病杂志， 2011， 14（1）： 72-73.
[14] 王胜红. 高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效观察[J].黔南民族医专学报， 2014， 27（2）： 93-95.
[15] 向俊芳. 浅谈高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病[J]. 中外医学研究， 2012， 10（24）： 148.
[16] 轩妍. 头部亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病的临床疗效[J]. 中国实用神经疾病杂志， 2016， 19（24）： 105-106.
[17] 卢浩棠. 新生儿行为神经测定对早产儿或缺血缺氧性脑病愈后的观察[J]. 当代医学， 2014， 20（18）： 101-102.
[18] 吴淑明. 新生儿行为神经测定在足月窒息儿预后评估中的临床意义[J]. 中国妇幼保健， 2014， 29（35）： 5816-5818.
[19] 程志琼.新生儿神经行为测定在评价高压氧治疗新生儿重度窒息中的意义[J].中国妇幼保健， 2015， 30（6）： 894-896.
[20] 尚华军.磁共振影像与CT对于新生儿缺血缺氧性脑病影像诊断分析[J]. 中国科技期刊数据库医药， 2015（22）： 103.
