对比增强核磁共振技术对颈动脉易损斑块的评估价值

刘雨+段睿康+赵立朋+江睿+李跃华+付剑亮

摘 要 目的：探讨对比增强核磁共振成像技术（contrast-enhanced magnetic resonance imaging，CEMRI）对颈动脉易损斑块的评估价值。方法：对普通二维多普勒超声检查发现颈动脉斑块并且血管狭窄程度>50%者，进一步行CEMRI检查，记录并分析检查结果。结果：共计76名患者进行了CEMRI检查（其中男性53例，女性23例），59例（77.6%）患者发现易损斑块，总易损斑块数为135个。其中脂质坏死核59个，有钙化斑块46个，斑块内出血30个。结论：CEMRI技术可以显示颈动脉斑块结构特点及成分特征，客观评价斑块的稳定性。

关键词 动脉粥样硬化 易损斑块 磁共振成像

中图分类号：R543.4 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2017）21-0055-04

An value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging in the assessment of vulnerable plaques*

LIU Yu1， DUAN Ruikang2， ZHAO Lipeng2， JIANG Rui3， LI Yuehua3， FU Jianliang2

（1. Department of Internal Medicine， The Eighth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai 200235， China； 2. Department of Neurology， The Sixth People s Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China； 3.Department of Interventional Radiology， The Sixth Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the value of contrast-enhanced magnetic resonance imaging （CEMRI） in the assessment of carotid vulnerable plaques. Methods： Patients whose stenosis of carotid artery is more than 50% were further examined by CEMRI and the results were recorded and analyzed. Results： There were 76 patients who took the examination of CEMRI （male 53， female 23）， and 135 cases of carotid vulnerable plaques were found in 59 （77.6%） patients， in which there were 59 cases of lipid-rich necrosis core， 46 cases of calcified plaque and 30 cases of intraplaque bleeding. Conclusion： CEMRI can be used to show the characteristics of structure and composition of the carotid plaques and assess the stability of the carotid plaques.

KEy WORDS atherosclerosis； vulnerable plaques； magnetic resonance imaging

动脉粥样硬化斑块的形成是导致脑卒中的重要危险因素，易损斑块的破裂或脱落是发生临床事件的主要原因[1-2]。对于颈动脉易损斑块评估主要分为有创性检查与无创性检查。有创性检查包括血管内超声、颈动脉内膜剥脱术后病理检查等。无创性检查包括斑块超声、磁共振（magnetic resonance imaging， MRI）、计算机断层扫描血管造影技术（computed tomography angiography， CTA）等，其中对比增强磁共振（contrast-enhanced magnetic resonance imaging， CEMRI）技术对斑块内结构显示清晰、有良好的病理相关性，成为目前斑块稳定性分析的热门方法[3]。我们采用CEMRI技术，对颈动脉斑块的信号特点，如斑块内部钙化、脂质核心、斑块内出血等进行分析，评估斑块的稳定性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月—2016年12月在上海市第六人民医院和上海市第八人民医院因心脑血管病就诊和住院的76名患者纳入研究。由专人采集记录患者的基数资料：年龄、性别、吸烟史、饮酒史、既往史和血液生化指标等。本研究经院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。入选标准：①所有患者曾经做过常规颈动脉多普勒超声检查，超声提示至少一处颈动脉狭窄程度>50%者进一步行颅颈部CEMRI检查；②患者对检查项目知情同意，且能够耐受较长时间的检查。排除标准：①有严重的心、脑及其它部位并发症，不能耐受检查的患者；②颈动脉超声检查未见斑块生成，或颈动脉狭窄程度不符合入选标准者；③颈动脉超声提示斑块呈高回声者；④对造影剂过敏的患者；⑤有幽闭恐惧症的患者；⑥无法配合检查的患者。

1.2 颈动脉斑块成像

采用3.0 T超导磁共振仪，颅颈部CEMRI检查采用16通道颅颈部联合线圈，扫描序列采用快速自旋回波（TSE）双翻转恢复T1WI，T1WI增强，T2WI及梯度回波的3D-TOF序列，主要参数见表1。

患者呈仰卧位进行颈部检查，首先对颈部斑块的TOF、T1WI、T2WI序列进行MRI平扫，再将10%钆喷酸葡胺注射液2 ml经肘静脉注射，3～5 min后再进行T1WI的横轴延迟增强序列扫描，整个检查过程需要30～45 min。所有序列均采用脂肪抑制技术用于消除血管周围脂肪的干扰。

1.3 颈动脉MR图像分析

在未告知患者临床信息的前提下，由两名具有丰富经验的神经影像学专家读片，并独立完成目标血管的MRI诊断和分析。如意见不一致，两位专家共同讨论判定。颈动脉粥样硬化斑块MRI分型标准[4]：Ⅰ～Ⅱ型为动脉壁厚度接近正常，无钙化；Ⅲ型为内膜弥漫增厚或小的无钙化偏心性斑块；Ⅳ～Ⅴ型为含有较大的坏死脂质核、覆有纤维帽的斑块，可伴有少量钙化，在T1W及PDWI上可表现为均匀一致高信号，而在T2WI上表现为非均匀性高信号；Ⅵ型为斑块表面溃疡或斑块内出血、血栓形成块；Ⅶ型为钙化斑块；Ⅷ型为无脂质核心的纤维化斑块，可伴有小的钙化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般临床资料

共计76名患者（其中男性53例，女性23例）进行了CEMRI检查。因没有分析各危险因素和易损斑块检出之间的关系，详细的临床基线数据本文略。

2.2 不稳定斑块的检出

根据不稳定斑块的主要和次要诊断标准[5]，将斑块综合分析达到AHA分型的Ⅳ型及以上者归为易损斑块。结果发现，59例（77.6%）患者发现易损斑块，总斑块计数为135个。其中脂质坏死核59个，有钙化斑块46个，斑块内出血30个。脂质坏死核（Ⅳ～Ⅴ型）斑块表现为管壁局限性或弥漫性增厚，伴有新月形异常信号突入管腔。纤维帽在T1WI上表现为等信号，在T2WI上表现为高信号；斑块脂质坏死核在T1WI上表现为高信号，在3D-TOF上表现为中等信号，在T2WI上表现为低信号，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表现为稍高信号（图1）。

斑块内出血（Ⅵ型）： 斑块表面溃疡可以见到纤维帽不连续，斑块内呈混合信号（图2）。

钙化斑块（Ⅶ型）：在各序列均表现为低信号（图3）。

3 讨论

易损斑块的不稳定性导致的斑块破裂、血栓形成和血管阻塞是引起急性心脑血管事件的主要原因[1]。典型的易损斑块具有以下特点：具有大的脂质核、薄的纤维帽、伴有胶原含量减少、平滑肌细胞密度降低、巨噬细胞和T细胞密度和活性增加等[6]。目前，临床上常用的颈动脉斑块评估方法是超声，优点是检查方便，价格低且无辐射，可以对斑块的位置、大小、局部血管狭窄程度、局部血流情况等进行较好的评估。但对于斑块情况的分析多取决于操作者的经验，存在一定的主观性。在反映脂质核心、钙化、出血等特点时容易与周围回声信号混淆，对结果判断产生干扰。而且超声检查的视野狭小，无法对血管情况进行整体的评估。MRI的优势在于可以清晰地对软组织对比成像[7]，通过不同层面的信号特点可以对斑块性质进行更加全面的分析，对于识别斑块内不稳定成分如钙化、脂质坏死核、出血等有较高的敏感度和特异度，也可以结合血管重建技术对血管情况进行整体评估。CEMRI对纤维帽及脂质核心的测量和评估与病理结果有良好的相关性[8]。

因为高分辨MRI评估颈动脉斑块的优势，国内很多单位开展了这方面的研究。我们筛选经超声检查提示至少一处颈动脉狭窄程度>50%者，进一步行颅颈部CEMRI检测颈动脉斑块，目的是提高斑块的检出率，并和超声检查结果进行对比。结果提示，CEMRI可以客观地评估不稳定斑块的成分，如脂质坏死核心、斑块内钙化和出血等。斑块坏死脂质核是不稳定斑块破裂导致血管事件的危险因素，斑块内脂质坏死后，水分子含量增多，斑块内游离的胆固醇可以形成胆固醇结晶，体积在斑块内膨胀，会使纤维帽变薄甚至破裂。所以斑块脂质核在MRI上表现为T1WI高信号，3D-TOF上表现为中等信号，T2WI表现为低信号，而在T1WI的脂肪抑制序列上也表现为稍高信号，这可能与坏死中心液化氢质子含量增加有关[9]。颈动脉粥样硬化斑块内出血是脑血管事件的强预测因子，Saam等[3]对8个研究的689例患者的荟萃分析发现，在108例血管事件中，MRI 发现斑块内出血的发生率是无血管事件的5.7倍。斑块内出血在斑块进展以及白细胞浸润等方面发挥主要作用，可以加速自由脂质的沉积，促进坏死脂质核的形成，增加斑块不稳定性。斑块内钙化在各序列上表现为弧形或不规则低信号，3D-TOF结合PDWI可检测斑块表面的钙化及深入管腔内的钙化，斑块内钙化较稳定不易脱落，但是纤维帽表面钙化脆性增加导致纤维帽破裂[10]。

本研究的特色是使用CEMRI技术无创性检测易损斑块，但存在以下局限性：①接受检查的患者数量较少；②将部分患者排除在外，如：高龄、有严重并发症、有金属植入物或颈动脉斑块狭窄程度<50%的患者；③对斑块性质的判断，无病理对照； ④MRI检查价格昂贵，检查时间较长，患者的依从性差。今后要做的工作是：①增加样本量；②将部分行颈动脉内膜剥脱术的患者取颈动脉斑块病理标本做病理对照；③进一步分析超声检查结果和CEMRI结果之间的一致性；④在扩大样本量后，分析各高血压病等危险因素和颈动脉易损斑块之间的相关性。

综上所述，通过本研究证实，CEMRI技术能很好地显示斑块成分和结构，可以作为一种无创性检测易损斑块的手段。

参考文献

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