心身医学和心身技巧

摘 要 心身医学是精神医学的分支之一，强调疾病发生、发展和治疗过程中精神心理因素与躯体因素的相互作用和关联。医患沟通是心身医学的重要内容，巴林特小组是帮助临床工作者改善医患交流的重要心身医学技巧。

关键词 心身医学；医患沟通；巴林特小组

中图分类号：R395.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0007-03

Psychosomatic medicine and skills

WU Wenyuan

（Tongji Hospital， Medical School of Tongji University， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Psychosomatic medicine is one of the branches of psychiatry. It emphasizes the interaction and correlation of mental psychological and somatic factors in the onset， course and treatment of diseases. The doctor-patient communication is an important content of psychosomatic medicine， while the Balint group is the important skills to help clinical workers to improve the doctor-patient communication.

KEY WORDS psychosomatic medicine； doctor-patient communication； Balint group

社会进步与科学发展使精准医学和整合医学随之崛起，21世纪的医学生和医务人员必须契合时代需求和人民健康需要，才能全方位、精准的诊治患者，而非单纯局限的只看到疾病，这样才能真正解除病患痛苦，早日康复。

随着生物-心理-社会新医学模式日益成熟，心身医学在我国医学高等教育和医务人员继续教育中受到更多关注。新医学模式中，健康涵盖心理、躯体和社会适应的全方位良好状态，要求医患双方共同参与诊治过程，同时要求发挥家庭资源在治疗中的作用，因此医务人员需要更新诊疗思维模式，提高临床实践技巧，不能“只见病不见人”。然而，至今综合医院各科（含全科）医师在诊治病患过程中，对心身相互作用在疾病诊治和预后中的作用仍认识不足。同样，在我国医学课程设置和教学实践中，也很少纳入心身医学内容，尤其是心身医学基本技能的内容少之又少。鉴于以上现状，本文简述心身医学和心身技巧的作用和应用。

1 心身医学

1.1 概述

心身医学（psychosomatic medicine）是重视心理因素对健康的作用，又称心理生理学（psychophysiological medicine），是研究精神和躯体相互关联的一门学科[1]。心身医学在广义上指研究心理、生物、社会因素怎样在人类健康与疾病间发生相互作用；在狭义上指与心理因素相关的躯体疾病，即心身疾病（psychosomatic disease），范围涉及临床各个科室，如心血管系统疾病中的高血压、冠心病和心律失常，呼吸系统疾病中的哮喘，消化系统疾病中的溃疡性结肠炎、胃十二指肠溃疡、肠易激综合征和功能性消化不良，内分泌系统疾病中的甲状腺功能亢进和糖尿病等。内分泌医师常感束手无策的“糖尿病”患者有两类，一类是血糖在正常范围但患者周身不适反复就诊，另一类是患者空腹血糖和糖耐量迟迟不能稳定。在这些患者中，部分可能有不同程度抑郁、焦虑和失眠症状，负性情绪以躯体不适表达出来（躯体化表现）。在这种情况下，医师、患者或家属可能会误以为躯体疾病如糖尿病没有充分治疗而反复检查，从而浪费很大医疗资源，降低患者满意度，恶化医患（家属）关系。由于焦虑情绪影响了糖尿病的发生、发展和康复，既是心身医学的研究内容。

1.2 心身医学和临床医学

心身医学和临床医学各学科关系密切，具体联系可体现在下列学科方向上[1]。

1.2.1 会诊联络精神医学（consultation-liaison psychiatry）

这是心身医学实践的具体体现，指综合医院精神科医师在常规会诊基础上强调“联络”的地位和功能，要求精神科医师对各科患者进行主动服务，通过会诊或支持性小组会议、多学科治疗等形式及早介入患者的诊疗过程，就是目前的多学科综合治疗模式；或由精神科和临床各专科医师共同参与查房，早期确诊和干预那些以躯体不适症状为主诉、目前诊断为躯体疾病的患者，或确实有躯体疾病但因疾病伴抑郁、焦虑的患者。例如可疑心肌梗死或心绞痛发作患者、多次心电图和冠状动脉造影检查均正常的患者，考虑其急性惊恐发作可能，将其早日由心血管病房转入心身病房诊治。专科医生亦可在心血管病房内协助医师识别和治疗心血管患者伴有的焦虑、抑郁、失眠等症状，避免浪费不必要的医疗资源，使患者早日康复，这就是会诊联络的作用。

1.2.2 临床心理学

主要是研究和解决临床心理问题，包括心理评估、心理诊断及咨询，可由心理医师或精神科专科医师担任。

1.2.3 心理治疗

主要是应用心理学方法，通过言语或非言语治疗改善患者情绪症状和基础精神症状、减轻疼痛等，提高疗效，促进人格健康发展。

1.2.4 精神药理学

在心身疾病治疗中，临床医师需考虑药物之间的相互影响，优化治疗策略，规范用药，合理使用抗抑郁药、抗焦虑药、镇静催眠药和心境稳定剂等，使躯体症状消失，达到治疗目标。

2 心身医学技能

心身医学技能是完成良好诊疗过程的基础，医患交流是医务人员职业生涯中最重要的一项工作。西方国家调查发现，每位医师在职业生涯中要进行200万次以上的访谈，占工作时间的1/3，通过详细询问病史和医学访谈，可对约70%的患者作出诊断[1]。中国医师的访谈次数较国外医师更多。不良的医患交流质量在很大程度上影响了患者对诊疗的依从性，继而影响疗效和预后。在治疗过程中，良好的医患交流能促使患者感觉受到重视，进而信任医师，使疗效得到提高。

2.1 医患交流技巧

医患交流的质量是决定医患关系的主导因素，医师应具有同情心（passion）和同理心（empathy），理解来自患者的立场，不能一味埋怨患者的某些行为。

医师的态度往往受到其本身人格特质、医疗能力及对职业、生活满意度（job-life satisfaction）等的影响。当然，对患者而言，对疾病的认知取决于医师的文化背景、经济基础、社会地位、健康信念等。医患关系是双向的，在以患者为中心的访谈中，积极倾听是最重要的内容，让患者主动表达，不要轻易打断患者的话。医师采用“嗯”、“是的”的语言和点头等姿势，可以向患者清晰地表达其作为听众的角色和态度，表明医师在认真倾听。在治疗中，可以用开放式提问，而不是要求患者简单的回答“是”或“否”。例如不是问“身体上有不舒服吗？”，而是问“身体上有哪些不舒服？”，给患者回答的空间和时间。医师在谈论中也可以重复患者的话，将患者讲述的内容、思想给以综合、整理，再反馈患者---“释义”，会给患者带来另一种崭新的视角，亦可带来令人惊喜的效果。

2.2 巴林特小组（Balint group）

2.2.1 巴林特小组简介

巴林特小组是由精神病专家/心理分析师Michael Balint和社会工作者Enid Balint于20世纪50年代在英国伦敦创建，前者是匈牙利着名精神分析学家和英国客体关系理论独立学会的杰出代表。第一个巴林特小组于20世纪50年代创建于伦敦，首个巴林特协会于1969年在伦敦成立。此后更在欧美范围内广泛建立，其理念影响了欧洲很多国家。在1972年国际巴林特联盟成立后，巴林特小组在1982年更成为全英国医学院校必修课程，随后在美国、德国、澳大利亚等国家也成为全科医师和住院医师培训课程。2005年，巴林特小组首次引入中国，在上海市同济医院开始连续数年的系列培训。

有调查发现，全科医学门诊中，医师通常在患者主诉19 s后就将其打断，并不认为需要与患者长时间交谈以了解患者症状和体验。但在临床实践中发现，当遇到患者不明原因的疼痛时，只有在良好的医患关系基础上，医师才能体察症状的意义，判断导致疾病的情绪因素。Balint提出了“the drug，doctor”，强调患者不仅对药物有反应，对医师个人也有反应，阐述了疾病治疗中，医师的角色可以与药物相媲美，即“医师即药物”。所以，Balint力主应让全科医师掌握一种简便、省时的方法，以适应全科医学服务特征，认为这种方法并不需要全科医师如心理分析家那样去发掘患者内心的想法，而是要在短时间内理解其行为会对患者造成的影响；理解患者的同时，理解患者对医师心理的影响；并进一步建立起一个治疗理论，强调对患者的倾听和关心可以起到类似药物的作用。

2.2.2 巴林特小组目的和理论

Balint在1957年写了《医生、患者和疾病》这本书，提出在医患联盟中，“医师本身就是治疗药物”的观点，即医师就是药物的基本理论。该理论强调在临床诊疗过程中，患者不仅对药物有反应，还会对医师个人作出反应；同样医师不仅对疾病，还会对患者作出反应。这些就是造成医患沟通困难的原因。

巴林特小组的目的是帮助临床各科医师更好地改善医患关系，提高医师的医疗服务技能和态度，更好地诊治疾病。利用心理治疗中的移情、反移情基本技术，提高医师识别自身和患者情绪反应的能力，帮助医师更好地理解患者，培养医师倾诉能力；通过案例讨论方法更有助于消除医师的盲点，发现新的视角，建立一种分析性的思维方式。同时，巴林特小组有助于疏解临床医师的工作压力，使参加常规培训的医师更具有自信，更全面地掌握医患关系和心理咨询的基本技能，防止医师自身的“心力耗竭”。

2.2.3 巴林特小组活动内容[2]

巴林特小组通常由1位通过培训的组长带领，一般由8～12名医务人员围坐一起，构成“金鱼缸”，讨论在处理患者过程中遇到的难题，识别和纠正医患关系中出现的问题。

巴林特小组主题是医患关系，而不是案例讨论，基本特点是不给出问题的答案，只是寻求解决问题的建议。小组成员有角色分工，由小组组长主持，1位成员叙述自己的1个临床工作与患者之间互动的案例，其他成员针对医务人员在诊疗过程中的言行，观察和进行反馈，以多方面解读、理解他人和自己，旨在讨论在处理患者过程中遇到的难题，识别和纠正医师和患者关系中出现的问题。

巴林特小组活动的课程安排通常如下顺序（表2）：首先，小组组长询问小组成员中谁愿意提供1个案例，如有多位医师愿意，选择最先举手者。第二，由提供案例的医师描述与患者的见面情况以及存在的问题，也可以提出问题。第三，小组成员自由表达各自观点、感觉、疑惑和躯体感知，案例提供者仅是倾听。第四，提炼、小结关于医患关系的新观点。第五，案例提供者恢复主动参与状态，采用医患角色雕塑、自由讨论和雕塑反馈等形式进一步讨论和思考。

总之，巴林特小组提供了临床医师职业发展和相互支持的机会，让他们在心理卫生服务中扮演核心角色；通过小组活动，可以让医师增加健康和职业认可度的主观感受，减少职业倦怠。本文简述的心身医学和心身技巧相关内容，也仅是理论概要，需要广大医务工作者积极参与相关实践，展开各种学术交流，以身临其境，不断提高心身临床技能。

参考文献

[1] 吴文源. 心身医学[M]. 上海： 同济大学出版社， 2015.

[2] 吴文源. 心身医学基本技能[M]. 上海： 同济大学出版社， 2009.