黄林
摘 要 目的：观察关节镜治疗肱骨大结节骨折的疗效。方法：收集肱骨大结节骨折患者36例，均经X线检查确诊，并接受关节镜治疗，对比治疗前后患者肩关节评分和疼痛程度评分。结果：治疗后患者肩关节评分为（19.52±3.42）分，显着低于治疗前的（33.15±3.47）分，差异有统计学意义（P=0.000）。治疗前患者疼痛程度Ⅱ级22例，Ⅲ级14例，治疗后疼痛程度0级9例，Ⅰ级21例，Ⅱ级6例，无Ⅲ级疼痛，治疗前后差异有统计学意义（P均<0.05）。结论：关节镜治疗肱骨大结节骨折能显着促进骨愈合，确保治疗效果，使患者预后更佳，值得推广应用。
关键词 肱骨大结节骨折；关节镜；肩关节评分；疼痛程度；治疗效果
中图分类号：R683.41 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0021-02
Observation of curative effect of arthroscopy in the treatment of fracture of greater tuberosity of humerus
HUANG Lin
（Second Department of Orthopedics of Central Hospital of Xingang Group， Xinyu 338000， Jiangxi Province， China）
ABSTRACT Objective： To observe the effect of arthroscopy in the treatment of fractures of greater tuberosity of humerus. Methods： A total of 36 cases of fracture of greater tuberosity of humerus were collected. All the patients were diagnosed by X-ray and received arthroscopic treatment. The shoulder score and pain degree were compared before and after treatment. Results： After treatment， the shoulder joint score was （19.52±3.42） points， which was significantly lower than that before treatment （33.15±3.47） points， and the difference was statistically significant （P=0.000）. The degrees of pain before treatment were 22 cases in grade II and 14 cases in grade III. After treatment， the degrees of pain were 0 in grade 9， 21 in grade I， and 6 in grade II， there was no grade III pain， and the difference was statistically significant before and after treatment （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopic treatment of fracture of large tuberosity of humerus can significantly promote bone healing， and ensure the effect of treatment， so that patients have better prognosis， and it is worthy of popularization and application.
KEY WORDS fracture of greater tuberosity of humerus； arthroscopy； shoulder joint score； pain degree； treatment effect
肱骨大结节骨折通常因间接暴力或直接暴力导致，根据合并伤及致伤暴力可分为无移位型、移位型、合并肩关节脱位型、合并肱骨外科颈骨折型[1-2]。患者在伤后会出现肩峰下方压痛、肿胀、肩关节活动受限等症状，若治疗不当或伤后继续进行体力劳动，则会进一步损伤患者肩关节功能，导致隐性骨折移位，容易造成漏诊[3-4]。本文报道采用关节镜治疗肱骨大结节骨折的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年4月至2016年7月新钢集团中心医院骨二科收治的肱骨大结节骨折患者36例，均经X线检查确诊，其中男23例，女13例，年龄31～72岁，平均（44.1±9.3）岁，交通伤17例，跌倒摔伤9例，运动伤6例，高空坠伤4例。排除合并其他骨折和不耐手术治疗者。患者均知情同意并签署同意书。
1.2 方法
采用磁共振、X线等检查掌握患者骨折具体情况后进行关节镜手术治疗。术中患者取侧卧位，全身麻醉，行后入路手术口，行关节镜检查，严密监测并控制关节镜泵的压力，避免造成软组织肿胀。移动关节镜至肩峰下，在患肢外侧分离关节囊组织，充分暴露大节结的后侧部位。若患者的肩袖包裹较为完整，通常无法确定骨折碎片是否移位或移位方向，可通过探针触及，并联合电动手术刀实施局部清创手术。若患者骨碎片出现轻度移位，应使用骨刀进行分离。之后移动关节镜至盂肱关节，将18号腰穿针插入盂肱关节，并在关节软骨或肩袖下拧入锚钉，用2号尼龙线缝合。移动关节镜至肩峰下，给予桥式缝合固定。手术完毕后患者行颈腕吊带悬吊，时间为2周，期间可行适当肩关节外展前屈和摆钟练习。评估患者治疗前后肩关节评分和疼痛程度评分。
1.3 评价指标
肩关节评分采用UCLA肩关节评估量表[5]，包括肩关节前屈曲力量、向前侧屈曲活动、功能、疼痛、满意度等多个条目，患者得分越高提示其肩关节功能恢复越佳。采用主诉疼痛分级法（VRS）法对患者术后疼痛程度进行评估，根据患者自身感受分为0级，无疼痛；Ⅰ级，存在轻度疼痛，但能够忍受，睡眠及生活均未受到干扰；Ⅱ级，疼痛明显，患者无法耐受，睡眠受到干扰，需服用镇痛药物；Ⅲ级，患者出现剧烈疼痛，睡眠受到严重影响且伴随被动体位或自主神经紊乱，必须服用镇痛药物。
1.4 统计学分析
2 结果
治疗前患者肩关节评分为（33.15±3.47）分，治疗后降至（19.52±3.42）分，差异有统计学意义（t=12.69，P=0.00）。治疗前后疼痛程度评分见表1。
3 讨论
肱骨大结节骨折后大结节骨块容易向后、向上移位，同时伴随撕脱骨片的翻转和旋转。由于大结节是整个肩袖的附着点，无法自行复位，即使进行手法复位也无法达到理想效果，甚至可能造成骨片再移位[6]。若患者同时合并肩袖撕裂，不但肌肉牵拉减弱，而且肩关节的上举和外展功能均会受到严重影响。有研究发现，肩关节对于大结节骨折移位的耐受差，认为一旦移位超过5 mm应立即进行手术治疗干预，才能有效减少并发症和功能障碍的二次打击[7]。当骨折发生时，骨膜、骨髓、周围组织血管均会破裂出血，导致软组织缺血坏死，同时，由于大量炎性因子释放会引发血浆渗出和毛细血管扩张，进而形成血肿和水肿，使皮肤张力显着增加，导致骨折部位疼痛剧烈，患者的关节功能也会受到严重影响[8]。手术复位固定是骨折的主要治疗干预方式，但传统手术治疗会暴露骨折关节面软骨和滑膜，导致术后关节粘连和感染，造成骨折区的血液循环障碍，因此疗效不甚理想[9]。关节镜治疗能将关节中的炎性刺激物彻底清除，并对关节液酸碱度、渗透压进行调整，改善关节内环境，补充电解质，消除滑膜炎和肿胀，进而使患者疼痛得到显着缓解[10]。另一方面，关节镜手术不用切开关节囊，因此创伤小，对软组织剥离少，有助于促进患者术后的早期锻炼，加速关节运动功能的恢复。更重要的是，关节镜能将手术视野放大约26倍，保证术野的清晰和开阔，使手术操作者能直观观察关节面的移位和塌陷状况，从而保证复位的准确性[11]。同时，关节镜手术还能对磨损及退变的关节软骨进行修整，同时取出游离体并处理增生的骨赘，从而恢复关节的正常活动，提高患者的生活质量[12]。本研究中，患者经关节镜治疗，肩关节评分显着低于治疗前（P=0.000），且疼痛程度亦显着改善（P<0.05），提示关节镜治疗肱骨大结节骨折能显着促进骨愈合，确保治疗效果，使患者预后更佳，值得推广应用。
参考文献
[1] 张会良， 吴宇峰， 黄伟彦. 肩关节镜治疗肱骨大结节骨折临床疗效观察[J]. 实用骨科杂志， 2016， 22（8）： 747-749.
[2] 陈孙裕， 李坚， 肖展豪， 等. 关节镜下双排锚钉治疗肱骨大结节撕脱性骨折[J]. 生物骨科材料与临床研究， 2014， 11（5）： 72-73， 76.
[3] 周玉成， 刘志明， 李云华， 等. 关节镜治疗肩关节脱位合并肱骨大结节骨折的近期效果分析[J]. 广东微量元素科学， 2015， 22（9）： 54-57.
[4] 许国松， 翁振， 林梁. 肱骨大结节骨折应用肩关节镜辅助经皮空心钉或缝合锚固定治疗的效果分析[J]. 中外医疗， 2014， （23）： 75-76.
[5] U C L A肩关节评分系统[EB/OL]. （2015-12-20）. [2017-08-10]. https：//wenku.baidu.com/view/ad7d6d4ccc22bcd127ff0c5f. html
[6] 王微， 李剑， 康汇. 关节镜技术治疗肱骨大结节骨折的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2016， 31（1）： 85-86.
[7] 谢波， 杨洪彬. 肱骨大结节骨折手术治疗方案的选择[J].泸州医学院学报， 2016， 39（2）： 176-178.
[8] 黄祖辉， 谭志超， 李征， 等. 肩关节镜下双滑轮结合双排缝线桥技术治疗大结节撕脱骨折疗效观察[J]. 青岛医药卫生， 2016， 48（1）： 35-37.
[9] 郭刚， 余斌， 陈滨， 等. 肱骨大结节移位骨折的手术治疗探讨[J]. 中华创伤骨科杂志， 2012， 14（8）： 685-688.
[10] 陈志超， 顾祖超， 段鑫， 等. 关节镜微创治疗陈旧性肱骨大结节撕脱骨折合并肩袖损伤的临床疗效研究[J]. 中华肩肘外科电子杂志， 2016， 4（3）： 162-165.
[11] 陈春， 李威， 林建宁， 等. 关节镜下治疗肱骨外科颈骨折术后肩峰撞击综合征1例[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2015， 30（5）： 560.
[12] 刘玉杰， 周密， 李光辉， 等. 肩关节脱位合并肩袖与Bankart损伤的诊治[J]. 中华创伤骨科杂志， 2008， 10（10）： 915-918.
