吴美华+朱翠平+徐晓芳+陆安妹+褚惠芳
摘 要 目的：探索基于全科团队模式的家庭康复护理干预对农村脑卒中后遗症期患者日常生活活动能力的影响。方法：将农村社区84例脑卒中后遗症期患者进行随机分组，干预组42例，其中男性23例，女性19列，平均年龄（69.71±6.61）岁；对照组42例，其中男性21例，女性21列，平均年龄（70.60±6.23）岁。干预组由全科团队中的护士实施家庭康复护理干预，分别于干预后1个月、3个月、6个月和12个月采用Barthel指数（BI指数）评分来评价患者的日常生活活动能力。结果：两组间在基线时和干预后1个月时的BI指数评分差异无统计学意义（P>0.05），在干预后3个月、6个月和12个月时，干预组的BI指数评分和提高分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：社区全科团队模式下的家庭康复护理干预能提高农村脑卒中后遗症期患者的日常生活活动能力。
关键词 脑卒中；家庭康复护理；日常生活活动能力
中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）22-0060-03
Effect of home-based rehabilitation nursing on the ability of activities of daily living in the rural patients with stroke
WU Meihua， ZHU Cuiping， XU Xiaofang， LU Anmei， CHU Huifang（Xinchang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201314， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of home-based rehabilitation nursing intervention based on general practitioner team mode on the ability of activities of daily living in patients with sequelae of stroke in rural areas. Methods： Eighty-two patients with stroke sequelae in the rural community were randomly divided into an intervention group with 42cases， including 23 males and 19 females， with an average age of （69.71 ± 6.61） years and the control group with 42 patients， including 21 males and 21 females， with an average age of （70.60 ± 6.23） years. The intervention group received the homebased rehabilitation nursing intervention by the nurses in the general practitioner team， and the Barthel index （BI index） score was used to evaluate the ability of activities of daily living of the patients after the intervention of 1， 3， 6 and 12 months. Results： There was no significant difference in the BI index score between the two groups at baseline and after intervention of 1 month（P > 0.05）. After intervention of 3， 6 and 12 months， the BI index scores and the improvement scores of the intervention group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion： Home-based rehabilitation nursing intervention can improve the ability of activities of daily living in patients with stroke sequelae in the rural community under the general practitioner team mode.
KEY WORDS stroke； home-based rehabilitation nursing； ability of activities of daily living
脑卒中以其高发病率和高致残率成为当前严重威胁人类健康的一大类重要疾病[1]。据统计，我国每年新发脑卒中患者多达200万以上，致残率高达75%[2]，42.3%的患者生活不能自理[3]，给家庭和社会带来沉重的负担。康复作为社区卫生服务机构六位一体的服务功能之一，应为脑卒中患者提供恢复期的基本康复服务。本文旨在观察基于全科团队家庭康复护理对农村脑卒中患者日常生活活动能力的影响。
1 资料与方法
1.1 对象
在2014年7月至12月上海市浦东新区新场镇17个村调查[5]所发现的脑卒中患者中，根据纳入标准招募84例患者。纳入标准：（1）符合1995年全国第四届脑血管病的诊断标准[4]，经颅脑CT或MRI确诊为脑卒中；（2）均存在肢体运动功能障碍；（3）年龄60～80岁；（4）首次发病，病程≤2年，处于后遗症期；（5）目前在家中康复；（6）家属能够协助进行康复锻炼。排除标准：（1）有严重心、肝、肾等脏器疾患；（2）有严重的认知功能障碍；（3）存在感觉性的失语；（4）路途太远无法随防者。按照患者入组先后顺序予以编号，采用随机数字表法随机分为干预组和对照组，每组各42例。对两组在人口统计学和疾病情况等方面差异无统计学意义（P均>0.05，表1）。
1.2 方法
1.2.1 干预前准备
（1）根据患者意愿与家庭医生签约，建立健康档案。（2）由家庭医生和社区护士组成社区全科团队，将脑卒中家庭康复护理纳入社区全科团队的日常工作。（3）于2014年下半年对全科团队成员进行康复适宜技术的培训及考核。（4）以Orem自理模式为指导[6]，按照整体康复护理程序5个步骤[7]（即评估、诊断、计划、实施和评价）和三级康复原则[8]制定干预方案，内容包括功能训练和日常生活能力的指导，脑卒中知识宣教、生活方式指导、康复环境改造和社区资源转介等。
1.2.2 干预方法
对照组仅提供脑卒中社区康复知识宣传手册，不提供规范的脑卒中家庭康复护理干预，但也不限制患者根据自我理解进行的锻炼及在家属理解的情况下帮助患者进行的康复治疗。干预组由经过培训的全科团队的护士进入患者家庭，根据干预方案实施康复护理干预。第1个月每周上门2次，第2个月每周上门1次，第3个月开始每两周上门1次，上门频率也可根据患者实际康复情况予以适当调整。
1.2.3 效果评价
评价时间为干预后第1、3、6和12个月。评价指标：日常生活活动能力评定采用Barthel指数（以下简称BI指数），共10项内容。根据是否需要帮助及其程度，分为0、5、10、15分4级，总分为100分。得分越高，依赖性越低，独立性越好。该量表是较成熟的量表，其效度和信度已在多项研究中得到验证[9]。
1.3 统计方法
2 结果
基线和干预1个月时两组BI指数得分差异均无统计学意义（P均>0.05）。第3、6、12个月时两组BI指数得分差异均有统计学意义（P均<0.05，表2）。
BI指数得分的两组在第1个月时虽有增加，但差异无统计学意义（P>0.05），但两组在3个月、6个月和12个月时BI得分都有增加，但干预组的BI得分增加值大于对照组，差异有统计学意义（P均<0.05，表2）。
3 讨论
由于脑卒中患者及其家属缺乏专业的康复知识，导致患者的康复情况普遍较差。因此，迫切需要在社区开展家庭康复护理干预。有研究结果表明，家庭康复干预模式能明显提高社区脑卒中患者的运动功能、日常活动能力，对社区脑卒中患者康复是有效的[10]。脑卒中患者病情稳定后，在社区或家庭中得到整体康复治疗，花费较低，且有家庭支持，有利于言语、知识、情感和心理功能的恢复。因此，出院后回到社区和家庭，早期进行基于社区的卒中康复治疗已成为发展趋势[11]。
脑卒中患者的康复目标是使患者尽可能高的获得日
常生活独立性[12]。家庭康复护理干预的目的是使患者得到最大限度的学习，通过在家庭环境中的反复体验而学习生活自理的技能。舒适而熟悉的家居环境避免了不良刺激和干扰，使患者得到了充分的休息和睡眠，有利于疾病的康复[13]。有研究认为，脑功能重建依赖于“任务导向性训练”的反复强化。在各种环境中反复多次的主动练习可促进脑损伤后的脑皮质重建，促使运动技能的形成[13]。本研究发现，脑卒中患者的日常生活活动能力得分在干预3个月后不断提高，表明随着康复干预的持续进行，患者的日常生活活动能力显着增强。
上海市社区卫生服务机构正稳步推进“六位一体”的服务功能，开展的社区康复服务功能不断增强。全科团队中的家庭医生与患者实行签约服务，使农村脑卒中患者得到科学的、正规的、及时的康复治疗。本研究结果表明基于全科团队模式的家庭康复在充分利用社区现有人力资源的情况下，可以使农村脑卒中患者在家中就能得到规范有效的康复治疗，促进了患者日常生活活动能力的提高。
由于家庭成员是与患者相伴时间最长的人群，故能全面掌握患者日常活动情况，而患者对家庭成员的依赖性亦较为明显，可以实现患者与照护者之间较佳的配合默契度[15]。家庭康复护理通过家庭成员进行相关理论知识及实践技能的培训，突破了传统家庭成员因自身技能欠缺所致的“替代护理”的局限性，并强调让患者从事力所能及的活动项目，最大限度地提升其自护能力[16]。在本研究中，社区护士作为干预者，指导家属协助患者进行身体康复锻炼，不断给患者及其家属以希望和鼓励，使患者担当主动角色，确信保持身体的活动性对于康复的重要意义，为后期家庭康复的有效开展奠定基础。
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