孙明 杨琦 顾洪安
摘 要 目的：调查并分析2013—2017年凌云街道社区卫生服务中心糖尿病患者的用药现状，以期为合理用药提供依据。方法：采集并统计中心2013—2017年的所有门诊处方，其中符合糖尿病诊断的处方有152 394张，从性别、年龄、使用品种、销售金额及用药情况方面对处方信息进行分析。结果：（1）患者年龄段在61～80岁的处方为94 212张，女性患者处方数为86 062张（占56.5%），多于男性患者处方数66 332张（占43.5%）；（2）处方开具药物以口服降糖药为主，注射剂型药物占24.4%；重组人胰岛素的销售金额居首位，其次为阿卡波糖和格列美脲；（3）门诊糖尿病患者治疗方案单药治疗比例高于联合用药，且存在联用相同机制药物的情况。结论：社区糖尿病患者降糖药使用基本合理，但其联合用药的合理性仍需进一步探究。
关键词 糖尿病；社区；药物分析
中图分类号：R587.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）12-0010-04
Analysis of medication status in diabetic patients in Lingyun Community Health Service Center
SUN Ming1， YANG Qi1， GU Hongan2（1. Pharmacy Department of Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China； 2. Lingyun Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200237， China）
ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the current medication status of diabetes patients in Lingyun Community Health Service Center from 2013 to 2017 in order to provide the basis for rational use of drugs. Methods： All the outpatient prescriptions of the Center from 2013 to 2017 were collected and counted and among them there were 152 394 prescriptions that met the diagnosis of diabetes. Prescription information was analyzed in terms of sex， age， use of the drug varieties， amount of sales and medication. Results： （1） The prescriptions of the age group of 61～80 years old were 94 212， and the number of womens prescriptions was 86 062（accounting for 56.5%）， which was more than that of the male patients 66 332（accounting for 43.5%）. （2） Prescription medications were mainly oral hypoglycemic agents and injection-type drugs accounted for 24.4%； the sales amount of recombinant human insulin ranked first， followed by acarbose and glimepiride. （3） The proportion of monotherapy for outpatients with diabetes was higher than that of combined medication and there was a situation that drugs with the same mechanism were used together. Conclusion： The use of hypoglycemic agents in patients with diabetes in the community is basically reasonable； however， the rationality of its combination of drugs still needs to be further explored.
KEY WORDS diabetics； community； pharmaceutical analysis
糖尿病属于慢性内分泌代谢疾病，其患病率随着城镇居民生活水平的提高、人口老龄化和居民生活方式的改变逐渐增加。中国2型糖尿病防治指南（2017年版）显示[1]，我国成年人糖尿病患病率为10.9%，发病年龄趋于年轻化，40岁以下人群患病率高达5.9%。随着慢性病管理工作在社区卫生服务中心的逐步开展，糖尿病诊治已从单纯的药物治疗发展为综合防治。笔者对凌云街道社区卫生服务中心2013—2017年门诊糖尿病患者用药处方进行分析，以期了解本社区糖尿病患者用药情况，为合理用药提供依据。
1 资料与方法
1.1 资料来源
采集2013—2017年凌云街道社区卫生服务中心（简称“中心”）门诊处方共1 688 557张，其中符合糖尿病诊断处方的有152 394张。
1.2 方法
采用中国医药工业信息中心开发的“医院处方分析系统”平台对糖尿病患者处方数据进行整理、分析。对2013—2017年中心的门诊糖尿病患者处方按年龄、性别、糖尿病药物总金额、处方量及处方构成进行统计，按金额从高到低进行排序，并就药物联用情况进行分析。
1.3 统计学处理
采用EXCEL建立数据库，计数资料用百分率（%）表示，行卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
符合糖尿病诊断处方的共152 394张，占处方总量的9.4%。其中男性患者处方66 332张（43.5%），女性患者处方86 062张（56.5%）；40岁及以下患者处方946张（0.6%），41～60岁18 234张（12.0%），61～80岁94 212张（61.8%），80岁以上39 001张（25.6%）。
2.2 糖尿病用药金额及处方量情况
2013—2017年社区门诊糖尿病患者用药金额呈逐年递增趋势，2015年用药金额增幅量较大（31.2%），2016年起增长率有所下降（表1）。
2.3 糖尿病患者药物使用情况
2.3.1 糖尿病患者使用药物类别情况
中心目前有降糖药物7大类，包括口服降糖类5类（a-糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、双胍类及促胰岛素分泌剂），注射用胰岛素类及中成药类。
按使用金额排序，a-糖苷酶抑制剂共计435.7万元（占25.8%），注射用胰岛素411.9万元（24.4%），磺酰脲类410.7万元（24.4%），促胰岛素分泌剂130.4万元（7.7%），中成药121.6万元（7.2%），噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂97.5万元（5.8%），双胍类78.2万元（4.7%）。
2.3.2 常用药物使用情况
目前，本中心使用的降糖药物共15种，使用金额排名前3位的药物依次为重组人胰岛素385.8万元（22.9%）、阿卡波糖363.4万元（21.6%）及格列美脲273.8万元（16.2%）。
2.4 糖尿病患者药物联用情况
2.4.1 药物使用方案总体情况
2013—2017年中心门诊糖尿病患者主要以单独用药为主，平均占比为80.0%左右；其次为二联用药，三联及以上用药情况较为少见（表2）。
2.4.2 单用及联用药物情况
2013—2017年中心糖尿病患者用药方案无明显差异，单独用药以磺酰脲类为主，其次为胰岛素、a-糖苷酶抑制剂（表3）。
中心糖尿病患者2种以上药物联合治疗方案中多以磺酰脲类为基础，二联用药方案中以磺酰脲类+二甲双胍类为主（34.0%）；其次为磺酰脲类+a-糖苷酶抑制剂（12.9%）、磺酰脲类+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂（10.7%）。
磺酰脲类+a-糖苷酶抑制剂治疗方案使用呈逐年递增趋势（2013年占比8.1%，2014年占比10.0%，2015年占比12.0%，2016年占比15.0%，2017年占比17.4%）；磺酰脲类+噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂治疗方案使用则有所下降（2013年占比13.0%，2014年占比11.6%，2015年占比10.1%，2017年占比9.2%，2018年占比10.0%）。对于使用3种及以上降糖药的患者，使用最多的为磺酰脲类+a-糖苷酶抑制剂+双胍类。
2.4.3 不合理用药情况
糖尿病药物联合用药原则应为不同机制的药物进行联用。调查显示，同机制药物联用处方数量为2013年152张（0.55%），2014年124张（0.41%），2015年126张（0.36%），2016年107张（0.35%），2017年75张（0.25%）。
3 讨论
凌云社区糖尿病患者年龄段主要集中在61～80岁（占61.8%），且女性多于男性。中国2型糖尿病防治指南（2017年版）显示[1]，糖尿病发病趋于年轻化。而本次调查结果中，40岁以下的患者占0.6%。
3.1 糖尿病药物使用情况分析
由表1可见，糖尿病药物占社区药物总金额及处方量的比例在2013—2017年间没有明显的变化。原因可能为自2015年起，由于社区慢性病长处方及“1+1+1”政策的推行，签约患者单次就诊可配到2个月药量的药物，因此处方数量并没有明显增加。
我国临床使用的降糖药主要有口服降糖药（含5大类，分别为a-糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、双胍类及促胰岛素分泌剂）和注射用胰岛素制剂等。目前，凌云街道社区卫生服务中心糖尿病治疗药物品种基本涵盖了上述类别，且品种数量也基本维持不变。中心药物以口服制剂为主，主要原因是口服降糖药使用方便且剂量容易掌握。
3.2 口服降糖药使用情况
口服降糖药中使用较多的为磺酰脲类、a-糖苷酶抑制剂及双胍类，这与李锐等人[2]的研究结果基本相同。磺酰脲类降糖药属于促胰岛素分泌剂，其中格列美脲的使用率最高，原因可能为其降糖疗效好，低血糖发生少，每天一次的服用频率也有利于患者遵从。有研究表明[3-4]，就单一药物而言，患者每日1、2、3和4次的服药频率，其用药依从性分别为85.5%、78.4%、74.4%和52.8%。由此可见，治疗方案的简化有利于提高患者的用药依从性。
a-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化物在小肠上部的吸收降低餐后血糖，只在小肠发挥作用，单用也不会产生低血糖症状，且对老年人副作用小，因此在社区老年患者中，a-糖苷酶抑制剂使用率较高[5]。
国内、外指南[1，6]均推荐二甲双胍作为2型糖尿病治疗首选药物。但在本次调查中发现，单一使用双胍类药物的比例不及磺酰脲类及a-糖苷酶抑制剂，二甲双胍多为联合其他药物共同使用。社区药师也应进行指导和宣传，进一步规范医生合理开具和使用降糖药。
3.3 胰岛素使用情况
相关研究表明[7]，对2型糖尿病患者进行早期强化胰岛素治疗效果明显好于传统口服降糖药。本社区糖尿病患者多为60岁以上老年人，胰岛b细胞功能大多已衰竭，需使用胰岛素进行强化治疗。从单药使用情况来看，本中心胰岛素的使用量仅次于磺酰脲类，使用的种类有预混胰岛素（诺和灵30R、优泌林70/30）及超短效胰岛素（门冬胰岛素）。
3.4 联合用药情况
由表2可以看出，2013—2017年本中心单独用药的比例有所下降，联合用药比例有所上升，这与李锐等[2]的结论一致。联合用药可以使单药使用剂量减少，避免药物剂量过大而带来的副作用；同时减轻胰岛素抵抗，保护和改善胰岛b细胞功能，长期稳定控制血糖，延缓并发症的发生[8]。
由于新型降糖药物和胰岛素的不断增加，治疗方案愈来愈趋向个体化和复杂化，而社区医师对相关指南的知识不足导致了中心不合理用药情况的出现。合理使用降糖药在有效控制血糖、防治并发症方面有着重要的临床意义。
综上所述，我中心糖尿病患者用药方案基本合理，但与其他慢性疾病药物联用的合理性仍需进一步探讨。糖尿病患者的治疗应该包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理及药物治疗。社区老年患者居多，在使用降糖药的同时需要为患者考虑更多的用药安全因素，以保证药物疗效的正常发挥。国内、外研究均指出[9-10]，提供药学服务可以改善糖尿病患者的用药依从性、从而有效控制血糖。临床在对糖尿病患者治疗中应强调个体化用药，社区临床药师参与慢性病患者管理对提高患者的治疗达标率也有着积极的意义。
参考文献
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