吴珺 徐烈 王少燕 龙碧芝 徐盛 李霄 沈银忠

摘要：中国新冠肺炎确诊病例数逐渐下降，治愈出院人数不断增加。面对大量的新冠肺炎出院患者，随访逐渐成为医疗救治的后续重点工作，本文基于上海市公共卫生临床中心新冠肺炎出院患者随访体系的建立，探讨如何健全随访制度、流程，搭建医患沟通平台，及时了解出院患者康复状态，对新冠肺炎出院患者进行有效的院外康复指导，为未来新发、突发传染病疫情期间出院患者随访制度的建立及实施奠定基础。

关键词：新冠肺炎出院患者;随访体系;康复指导

中图分类号：R184; R512.99

文献标志码：C

文章编号：1006-1533（2020）S1-00-03

Construction and discussion of follow-up system for COVID-19 patients dischargefrom hospital*

WU Jun. XU Lie， WANG Shaoyan， LONG Bizhi， XU Sheng， LI Xiao， SHEN Yinzhong

（Medical Department， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China）

ABSTRACT：The number of COVID-19 patients has gradually decreased while the number of discharged patients hasbeen increasing. In the face of a great quantity of discharged patients， follow-up has gradually become the focus of medicaltreatment. Based on the establishment of a follow-up system for COVID-19 discharged patients from the Shanghai PublicHealth Clinical Center， this paper discusses how to improve the system and procedures. build up a doctor-patient communicationplatform， timely understand the rehabilitation status of discharged patients and give effective rehabilitation guidance so as to laya foundation for the establishment and implementation of the follow-up system for discharged patients during the outbreak ofemerging infectious diseases in the future.

KEY WORDS：discharged COVID-19 patients; follow-up system; rehabilitation guidance

新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）是2019年12月在武汉地区发现的一个新发传染病，随着疫情的蔓延，中国其他地区及境外多个国家也相继出现了此类病例[1]。上海市公共卫生临床中心作为上海市新冠肺炎患者（成人）定点收治医院，承担了全市的新冠肺炎患者（成人）临床救治工作。随着新冠肺炎患者出院人数的逐步增加，如何迅速建立随访体系，搭建医患沟通平台，对新冠肺炎出院患者进行及时、有效的院外康复指导迫在眉睫。本文在总结上海市公共卫生临床中心新冠肺炎出院患者随访体系建设及实施经验的基础上，探讨在新发、突发传染病疫情发生时，如何实现住院出院患者全流程管理，更好地指导以促进患者的康复。

1随访体系的构建

1.1建立随访制度

新冠肺炎是一个新型疾病，人们对其认识仍需不断加深[2]，通过随访可以对患者进行跟踪观察，掌握患者出院后的康复情况，以便进行康复指导。同时，也有利于探索研究新冠肺炎发生、发展与转归，提高救治水平，从而更好地为患者服务。上海市公共卫生临床中心于2020年1月20日收治第1例新冠肺炎患者，在收治新冠肺炎患者2周后，就建立了新冠肺炎出院患者随访制度，通过随访制度的建立，明确随访时间、形式、必要的检测项目，从而构建随访措施细致、患者告知到位，复诊检查到位的随访体系。①明确随访时间：居家隔离2周（第14天）的前后2d至我院市区康复随访门诊随访;第2次随访在出院后4周（第28天）的前后3d;如2次随访后发现临床异常，需在出院后第5周（第35天）的前后4d再次至我院随访;患者如有不适，随时可至康复随访门诊随访。②明确随访内容：了解出院患者症状、体征以及患者家人和周围朋友的健康状况;门诊随访查血常规、肝肾功能、凝血功能、C反应蛋白、血沉、新冠病毒IgM和IgG抗体、胸部CT、心电图及腹部超声和心脏彩超;新冠病毒核酸检测（咽拭子、痰、粪便和尿液）。③随访门诊评估后，如发现需要进一步检查的，则及时转诊至金山院区发热门诊继续检查和随访。

1.2建立规范的随访流程

上海市公共卫生临床中心建立了规范的新冠肺炎出院患者随访流程（图1）。

1.3建立随访队伍，对随访人员进行培训

选派具有多年感染病救治经验的副主任医师1名、住院医师1名、护士1名和研究助理1名成立专职随访队伍。随访队伍对随访工作的认知态度直接影响随访的效果。在建立随访制度的同时制定随访队伍人员培训方案，包含随访人员专业知识储备（根据国家卫建委发布的诊疗规范实时培训）、随访禁忌语、服务规范、流程、沟通技巧等。

1.4开设随访门诊

由于新冠肺炎是一种新发、突发传染病，对疾病的认识是一个逐渐的过程，出院患者随访门诊的设置涉及院内感染防控、空间的选址、标本运送、患者随访交通便利性等因素，针对上述原因的考虑，上海市公共卫生临床中心随访门诊设置基于以下原则：①随访门诊选址交通便利。将随访门诊设置在医院的市区分部，解决出院患者随访路途遥远的问题，提高患者随访的依从性;②区域相对独立。随访门诊设置在门诊大楼一楼最边缘区域，与门诊其它诊室相对独立，单向通道进出，避免与院内其他患者交叉;③设立标本运送专用通道。

在做好开设准备后，2020年1月27日上海市公共卫生临床中心首次出院2例患者，2月8日就在市区分部开设康复随访门诊，及时对出院患者给予随访康复指导。

1.5建立随访患者微信群，延伸随访服务

根据国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者随访工作的通知，新冠肺炎出院患者需要继续隔离14d[3]，建立随访患者微信群，有助于在隔离期的出院患者接受专业人员的康复指导，为焦虑的患者答疑解惑、并对网络传播的错误信息进行辟谣。

2随访体系的实施效果

2.1多形式并举提高随访率

电话随访+门诊现场随访相结合。按照出院2周、4周随访，截至2020年8月31日，所有出院患者中已出院2周以上的新冠肺炎患者共计725人。已进行随访的患者共计705人，随访率97%。已出院4周以上的新冠肺炎患者共计702人，已进行随访702人，随访率100%。

2.2快速设立由医生主导的随访门诊，及时有效指导患者康复

第一时间启动随访门诊，对患者实施全流程管理，通过随访，对患者进行健康宣教，提高患者对疾病的认识，增加患者的信心，对患者起到健康促进的作用。

2.3全预约降低院内感染风险

根据院感要求，避免出现密集随访，我院采取全预约随访，可通过电话、医联网、微信公众号、支付宝等平台预约。有效控制患者聚集的院内感染发生。

3讨论与思考

由于新冠肺炎是一个新型疾病，人们对其认识仍需不断加深，多地报告出院患者核酸复阳的问题，目前尚不清楚出院患者复阳这种情况到底是个别现象还是普遍存在，也不清楚痰、咽拭子、血液和粪便检测的阳性率情况。上海市公共卫生临床中心进一步加强出院随访制度建设，优化随访流程，强化随访服务的力量配置，针对随访中可能出现的病情变化做好预案，确保随访服务做实、做细。通过随访可以及时掌握新冠肺炎发生、发展与转归，提高救治水平，从而更好地为患者服务。

通过随访了解患者及家属的身体状况，指导患者居家休养，帮助患者树立正确的疾病观，相信科学和事实，解除患者的心理负担。

建立随访门诊，是对患者及时提供服务的一种延伸，但信息化程度有待提高。随着输入性患者的逐渐增多，患者来源除了中国籍还有部分外籍人员，进一步构建基于信息化的新冠肺炎出院患者随访管理平台，可实现出院患者的全覆盖随访管理和复诊工作。

4结语

上海市公共卫生临床中心针对新冠肺炎出院患者，及时建立出院患者随访体系，规范新冠肺炎出院患者随访工作，提高了新冠肺炎出院患者的院外康复效果，消除患者恐慌疑虑，更好地履行了医院的社会责任和义务，促进了和谐医患关系的构建。此模式在今后新发、突发传染病暴发流行时出院患者管理上值得借鉴与推广。

参考文献

[1]国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[2]国家卫生健康委卫生应急办公室.截至3月3日24时新型冠状病毒肺炎疫情最新情况[EB/OL].（2020-03-04）[2020-09-01].http：//www.nhc.gov.cn/xcs/yqtb/202003/7a5f57b3flb94954blfc25f8ldacc874.shtml.

[3]国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒肺炎出院患者跟踪随访工作的通知.[EB/OL].（2020-02-17）[2020-09-01]. http：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-02/20/content.5481166.htm.

*基金项目：1.上海市医院协会医院管理研究基金（201801092）;2.上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC12018618）

**通信作者：沈银忠，博士，主任医师，副教授。研究方向：感染性疾病的临床诊治和研究。E-mail：shenyinzhong@shphc.org.cn