陈慧婷 姜从玉
摘 要 脑卒中后患者常伴本体感觉障碍。因此，患者在回归社区后的本体感觉训练非常重要，可改善患者功能障碍和提高生活质量。本文概要介绍脑卒中社区康复的本体感觉训练。
关键词 脑卒中；本体感觉训练；康复治疗；社区
中图分类号：R743 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）04-0007-05
Application of proprioceptive training in the community rehabilitation treatment of stroke
CHEN Huiting1， JIANG Congyu2（1. Department of Rehabilitation of Jiangninglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation Medicine， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
ABSTRACT Post-stroke patients often have proprioceptive disorder. Therefore， the proprioceptive training of patients after returning to the community is very important， which can improve the patients’ dysfunction and the quality of life. This paper briefly introduces the proprioceptive training of the community rehabilitation of stroke.
KEY WORDS stroke； proprioceptive training； rehabilitation training； community
脑卒中，又称脑血管意外（cerebrovascular accident，CVA），据流行病学调查显示，1年脑卒中的患病率、发病率、死亡率分别为1 114.8/10万人、246.8/10万人和114.8/10万人[1]。随着人们生活水平和质量提升，脑卒中发生率呈增长趋势，其中脑卒中患者感觉障碍的发生率为65%，而又以本体感觉障碍的发生率最高，约为47.7%[2]。本体感觉是指肌、腱、关节等运动器官本身在不同状态时产生的感觉。因位置较深，又称深部感觉。肌肉、肌腱和关节囊中分布有各种各样的本体感受器，人在运动时，肌肉被牵拉或主动收缩与放松，均会对肌梭、腱梭构成刺激而产生兴奋，兴奋冲动传到大脑皮质的运动感觉区，经过分析综合活动，能感知人体的空间位置、姿势和身体各部位的运动情况。脑卒中患者的本体感觉障碍的发生率较高，因此本体感觉训练在脑卒中患者社区康复治疗中尤为重要。本文概述脑卒中患者社区康复中本体感觉训练的应用。
近年来，随着上海医联体的不断探索和发展，使三级医院的优质资源下沉到一、二级医院，开展对基层医疗的对口工作，使患者逐渐意识到社区康复的重要性。由于脑卒中患者的康复过程比较漫长，结合医联体的优势，对于不同程度的脑卒中后遗留功能障碍患者，在三级医院进行早期康复治疗后，需要回归社区进行康复治疗和管理。而脑卒中患者恢复身心功能，是提高生存质量需要的体现。慢性脑卒中患者出院后，在社区没有得到持续的康复治疗就可能预示着二次健康问题，如生存质量下降和心理障碍[3]。大约50%患者在脑卒中发作后3个月无法独立完成日常生活功能性活动[4]。有研究显示，脑卒中社区康复可以提高患者日常生活能力，改善生存质量，且患者满意度高[5]。因此，越来越多的患者在二、三级医院进行治疗后，选择到社区卫生服务中心进行康复治疗。
本体感觉刺激是人体对自身姿势、运动、平衡等情况的综合反应，先于运动而发生[6]。因此，脑卒中后本体感觉障碍患者的康复训练必须先于运动，运动才能得到良好的康复效果。
本体感觉神经肌肉诱发技术（PNF）是一种治疗的基本理论，利用患者全身的感觉器来帮助患者达到有效的运动功能。每一个生物都拥有很多的未开发潜能，运用这种潜能和患者自身的能力，是减轻患者功能障碍的方法。运用PNF技术能提高患者对自身潜能和资源的认识，高强度重复性训练和变量（姿势、活动和环境的变换）会对治疗产生序贯性的影响，使用它或释放它，支持性训练计划（如出院后的家庭计划、居家设置、回归社会后的工作环境等）将明显改善脑卒中患者的日常生活活动能力。
脑卒中患者在临床病情稳定后常遗留偏身运动障碍、平衡能力下降、偏身感觉障碍、执行能力障碍和吞咽障碍等。针对性刺激本体感受器，通过主动、被动康复训练以强化感觉输入刺激量，使中枢神经系统产生大量触觉、震动、本体、运动、听觉的神经冲动，使大脑中枢主动参与活动，促进全身瘫痪肌肉的控制逐渐恢复，进一步为中枢神经系统新功能区重塑奠定基础[6]。及早地介入使用PNF技术，可改善患者运动障碍和感觉障碍，提升患者平衡能力，使患者早日回归家庭及社会。目前，已有多项研究证实，肌肉运动知觉和浅感觉可通过特定的感觉训练而改善，并且在改善感觉的同时促进运动功能的改善[7]。
3.1 基本技术
在脑卒中患者的康复治疗过程中，可以采用PNF的手法接触、视觉刺激、牵拉、牵引、挤压、口令交流以及在健侧运用PNF的最大阻力等基本技术。这些基本技术使关节、韧带、肌腱等处的本体感受器将振动、运动等感觉信号经周围神经传入脊髓后索，通过内侧丘系传导至大脑皮质感觉中枢，促进大脑功能重组[8]，从而产生相应的运动输出，调整神经肌肉控制。其中以下这三种基本技术从患者早期的康复治疗过程中就可配合其他训练方式组合使用，并不会与其他训练方式产生冲突。
3.1.1 手法接触技术
治疗师的握法是促进的关键，通过治疗师的接触刺激皮肤感觉，让患者理解运动的方向。对脑卒中后本体感觉障碍患者实施全身振动和固有感受性神经肌肉促通法，可显着改善患者运动功能障碍，提高患者肢体支配能力和协调性[6]。在脑卒中患者软瘫期该法可以刺激患者感受器，进而改善患者本体感觉障碍。
3.1.2 视觉刺激
可以引导患者正确的运动方向，使患者注视肢体运动方向，便于动作更容易完成。口令交流要求治疗师发出指导性的语言和诱导性动作，要求患者认知状态良好可产生主动性的配合，让患者感知关节运动方向和位置。对于脑卒中后认知功能轻度下降的患者，PNF亦可改善高级注意力和认知能力，巧妙地将大脑高级功能与深感觉训练相结合[9]。
3.1.3 最大阻力
对于脑卒中的软瘫期而言，最大阻力可能仅是一些轻微接触，并没有给予真正的阻力。此外，所加的阻力可能的方向应与运动相反。最大阻力可刺激肌肉产生运动，增加肌肉力量、耐力和协调性，矫正拮抗肌之间的不平衡，肌肉在最大阻力之后完全松弛，能使患者自身产生运动并让患者关节顺利完成整个运动范围。当肌肉的收缩抵抗阻力时，肌肉对皮层刺激的反应增加。
3.2 特殊技术
运用PNF节律启动、节律稳定等特殊技术，使原动肌与拮抗肌相互作用，通过联合反应原理，诱发患侧相应瘫痪肌肉产生主动收缩活动，增加姿势性张力[8]，也可保持患者患侧的关节活动度，维持肌力，改善患者异常的肌张力模式，改善患者的平衡能力。
3.2.1 节律启动
可以被动活动患侧肢体数次，接着反复完成数次辅助主动运动，最后主动有节律地完成相同动作数次，可改善患者开始运动时的能力低下。促进患者及早的出现主动运动，也可改善脑卒中患者产生痉挛的后遗症。
3.2.2 节律稳定
使主动肌和拮抗肌交替进行抗阻等长收缩，以增加协同运动。可以增加本体感觉性反应，可在关节活动范围不改变的情况下，增加双侧肌群的肌力，提高关节稳定性，增强关节和周围的血液循环。适用于关节活动度受限、关节不稳定、平衡能力低下的患者。
3.2.3 对角线或螺旋的运动模式
又分为上肢模式、下肢模式和双侧模式，能促进躯干屈肌和伸肌的运动，建立正确的运动模式。上肢模式以肩关节为轴心，对于脑卒中病情平稳后伴有肩胛半脱位的患者可以改善肩胛骨和肩关节周围肌肉的活动，以增强其肌力，特别是三角肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌力。下肢模式以膝关节为轴心，包含了4种运动模式。下肢模式不仅增强了下肢运功与感觉功能，而且还增强了躯干与相关肢体运动和感觉功能的协调性，进而增加躯干及整个身体的稳定性和平衡能力[10]。双侧模式即上下肢同时进行的运动模式，促进躯干的屈肌与伸肌的运动和躯干的旋转。生物力学上，良好的躯干肌肉功能可促进平衡、转移、步态和日常生活活动，特定的躯干运动是维持姿势控制的必要条件[11]。Kim等[12]报道采用PNF进行躯干稳定运动可诱导躯干活动扩散到下肢肌肉引起运动，提高下肢力量与功能，从而有助于站立与步行。
3.3 其他本体感觉训练新技术
有研究报道，运用一种新的步行鞋，通过该鞋提供的地面反馈力及步行时发出的声音进行脑卒中本体感觉训练，改善了患者步速及步态。Kim和Oh[13]用一种虚拟情景进行本体感觉训练，在控制视觉反馈参与后专门依赖本体感觉的反馈康复训练，改善脑卒中患者肢体的本体感觉及运动控制。这种新的方式可以辅助治疗脑卒中患者的康复训练，以更客观、更直接的方式体现出有效的治疗结果。
4.1 手法治疗技术
4.1.1 Rood技术
Rood技术通过浅感觉传导通路和本体感觉传导通路发生作用而产生人体感觉刺激。①通过触觉刺激和温度刺激是通过对被易化肌肉的同髓节水平的皮肤感觉区给予刺激，从而刺激c纤维诱发主动肌，抑制拮抗肌。②牵伸肌肉、轻扣皮肤、挤压关节或骨突处可通过刺激人体肌梭、肌腱、关节内的本体感受器达到促进肌肉收缩，稳定关节的目的。③视觉和听觉刺激可用于促进或抑制中枢神经系统。Rood技术刺激相应的感觉感受器，并反复进行刺激，使得患者躯体产生正常运动和肌肉张力[14]。
4.1.2 Bobath技术
①通过关节负重技术刺激本体感受器使关节周围肌肉产生共同收缩提高关节的稳定性。②推-拉技巧：对患者患侧肢体进行轻微地推、拉以刺激患者肢体感觉，促进患者肢体的伸展和屈曲。③拍打技术：利用刺激患者四肢及躯干本体感受器及体表感受器提高肌紧张的方法。Bobath技术可修正不正确的协调运动模式，控制不必要的动作与运动。
4.1.3 作业治疗
患者在进行肢体功能以及关节活动训练时，主要采用推滚筒、捏橡皮泥、擦拭磨砂板以及搭积木、上螺母等方式。这些方式能在较小的体能消耗下刺激患者上肢的感觉感受器，改善患者上肢功能。
4.2 物理因子治疗
4.2.1 气压治疗
气压治疗刺激暂时丧失运动的肌肉，使之被动收缩，从而防止肌萎缩，提高软瘫期肌肉的肌张力，增加感觉信息的输入，使患侧肌肉产生兴奋，从而诱发肌肉活动，增加组织间的相对运动[15]。
4.2.2 深肌刺激（deep muscle stimulator，DMS）治疗
DMS治疗特点是实现了振动和冲击的合二为一，最高振动次数可达3 600次/min，深度可达20～60 mm，通过在针对深部的肌肉击打过程中产生的机械振动能量刺激本体感觉的恢复[16]。
4.2.3 超声波治疗
超声波疗法的机械效应可以改变细胞膜的通透性，刺激细胞半透膜的弥散过程，促进新陈代谢，加速血液和淋巴循环。超声波疗法能够刺激肥大细胞释放超化因子，从而改善吞噬功能，对组织细胞发挥理化作用[17]，而其理化效应可以提高生物酶活性和脑细胞有氧氧化能力，激活神经元细胞，刺激患者四肢及躯干感受器，改善炎症反应，缓解疼痛。
4.2.4 冲击波治疗
冲击波治疗是一种具有光学、声学和力学特性的三维压力脉冲机械波冲击时产生机械振动刺激本体感受器，缓解患者疼痛，改善痉挛。冲击波所产生的机械应力可以加速新血管形成，促进退化组织再生和钙沉积物再生，从而起到松解组织及加速微循环等作用[18]。
4.2.5 电刺激治疗
①肌电生物反馈治疗：通过将神经肌肉电刺激和肌电信号相结合，充分调动患者主观能动性，增加感觉刺激的输入从而改善患者运动功能[19]。②低频治疗：通过电刺激模式可以调节神经的兴奋性和抑制性，刺激患者体表感受器，缓解疼痛感。通过经皮神经电刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）模式使刺激通过向中枢输入皮肤感受、本体感觉的信息冲动，有效改善疼痛中枢敏化问题和加强神经调控作用，提高患者日常生活能力[20]。③微波治疗可降低周围神经兴奋性和减弱支配肌张力的γ纤维的兴奋和传导功能，有缓解肌肉痉挛和止痛的功能。
4.2.6 高能量激光治疗
高能量激光可以刺激免疫细胞并提高在体内产生吗啡模拟物的能力，快速减少炎症和疼痛症状[21-23]。此外，皮下疼痛感受器吸收光能量，通过闸门效应激活A纤维并抑制伤害感受器的传播[23-24]。高能量激光治疗使患者粘连关节的周围感受器得到刺激，进而提升患者疼痛耐受性。
本文探讨了本体感觉训练在脑卒中社区康复治疗中的应用，其中PNF已被广泛应用于神经系统、骨科疾病等多个领域，并取得良好的效果，尤其在脑血管疾病的康复中发挥了重要作用[25]。脑卒中是神经系统常见疾病，是目前人类死亡三大原因之一，具有高病发率、高致残率的特点。脑卒中患者病情稳定后常伴随各种后遗症，PNF技术可以降低患者后遗症导致的致残率。
PNF技术是一种以人体发育学和神经生理学原理为基础的多方面的运动治疗方法。正常的运动发育是按照从头到脚，由近到远的顺序，而在本体感觉的训练中，肢体功能的恢复也是按照近端向远端的顺序。PNF技术是通过刺激身体各个感受器，特别是刺激肌梭和腱梭这两种感受器，促进神经肌肉反应和肌肉收缩，改善运动神经功能，对维持关节动态稳定性有重要作用。
有研究发现，本体感受器可向中枢提供关节运动位置信息，并且在脊髓反射、认知计划、脑干平衡3个不同的控制水平快速调节肢体的空间位置，协调肌肉的拮抗与协同作用，保持肌肉张力[26]。PNF技术不仅能够调节脑卒中患者的本体感觉障碍，还能够调整脑卒中患者下肢的运动平衡和步行功能[27]。脑卒中多伴有后遗症，在出现残疾的患者中，有平衡障碍的占89.3%，甚至高达86.1%的患者以平衡障碍为首发症状[28]。这项研究也表明了本体感觉训练对脑卒中患者的恢复也是从粗大运动到精细运动，符合人体发育学的规律。PNF的基本技术和特殊技术可以有效激活肌群和募集运动纤维的参与，由此可以增加周围瘫痪肌肉的张力，促进瘫痪肌肉收缩，改善肌肉的活动性和稳定性，对运动功能的恢复有益。因此及早地使用本体感觉训练介入脑卒中患者康复治疗，对患者改善本体感觉障碍有益。
PNF的基本技术和特殊技术在脑卒中的康复训练中使用广泛，除了某些特殊技术有禁忌外，一般无禁忌。本体感觉训练应用患者自身的本体感受器刺激促进肌肉收缩，增强肌力并扩大关节活动范围，从而达到促进运动功能的目的。本体感觉训练能减轻脑卒中患者恢复过程中的功能障碍，配合使用电刺激、超声波、激光等物理因子治疗可以刺激患者体表感受和本体感受，加快脑卒中患者的本体感觉的恢复，改善患者肌张力、疼痛、痉挛，进而加速患者康复进程。而社区康复又能因其地理优势、相对完善的康复设施及相对较低的费用，既减轻了患者家庭的经济负担，又能方便患者达到长期稳定的康复治疗。有研究表明，社区脑卒中康复适宜技术能够有效改善患者的社会功能，提高社会活动能力[29-30]。因此，本体感觉训练在脑卒中患者社区康复治疗过程中的作用尤为重要，减少了并发症的出现，帮助患者更好地康复，更快地回归家庭和社会，同时本体感觉训练与其他的康复训练相结合，能使患者的康复效果更有效。
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