曹文芳 张珂 段国威 吴菁
摘 要 目的：通过实施“四定”诊疗模式改变签约居民的就诊模式，为其提供有效诊疗和精准转介服务。方法：以上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前签约的所有“1+1+1”签约居民为研究对象，分析比较2018年与2020年中心“1+1+1”签约居民的慢性病管理、各类人群签约、签约居民就诊和二三级医疗机构住院查房等相关数据。结果：2020年与2018年相比，签约居民中的慢性病控制良好人数和进行糖化血红蛋白检测的糖尿病患者人数、占比均有所增加。2020年与2018年相比，各类签约人群的签约率均有不同幅度提升，其中孕产妇人群、结核病患者的签约率有较大幅度提升。2020年签约居民人均门诊就诊次数、二三级医疗机构转诊人次数较2018年有所下降，签约居民开具延伸处方数、开具延伸处方人次数和人均开具延伸处方数较2018年均有所上升。结论：推广“四定”诊疗模式有利于做实家庭医生签约服务，增强签约居民的就医获得感，让签约居民逐步流向基层，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础，从根本上缓解居民看病难的问题。
关键词 “四定”诊疗模式；家庭医生；签约
中图分类号：R197.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）10-0015-03
引用本文 曹文芳， 张珂， 段国威， 等. 上海市金山区张堰镇“四定”诊疗模式实施效果分析[J]. 上海医药， 2022， 43（10）： 15-17； 53.
Analysis of the implementation effect of “four fixed” diagnosis and treatment mode in Zhangyan Town of Jinshan District， Shanghai
CAO Wenfang1， ZHANG Ke2， DUAN Guowei2， WU Jing1（1. Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China； 2. Prevention and Health Care Department of Zhanyan Town Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai 201514， China）
ABSTRACT Objective： Through the implementation of the “four fixed” diagnosis and treatment mode， to change the treatment mode of contracted residents， and to provide effective diagnosis and treatment and accurate referral services. Methods： All the “1+1+1” residents who signed the contracts with Zhangyan Community Health Service Center of Jinshan District， Shanghai before December 31， 2018 and December 31， 2020 were selected as the research objects， and the related data of chronic disease management， signing of various groups， visiting of contracted residents and inpatient ward rounds of secondary and tertiary medical institutions between 2018 and 2020 were analyzed and compared. Results： In 2020， compared with 2018， the number of contracted residents with good control of chronic diseases and the number and proportion of diabetic patients who underwent glycated hemoglobin testing increased. In 2020， compared with 2018， the signing rates of various groups increased by different degrees， among which the signing rates of pregnant women and tuberculosis patients significantly increased. The number of outpatient visits per capita of contracted residents and the number of referrals from secondary and tertiary medical institutions decreased in 2020 compared with 2018， while the number of extended prescriptions issued for contracted residents， the number of extended prescriptions and the number of extended prescriptions issued per capita increased compared with 2018. Conclusion： The promotion of the “four fixed” diagnosis and treatment mode is conducive to realization of contracted services by the family doctors， the enhancement of the sense of access to medical treatment of contracted residents， and the gradual flow of contracted residents to the grass-roots level， which lays a foundation for realization of the first diagnosis and graded diagnosis at the grassroots level， and fundamentally alleviates the problem of difficult medical treatment for residents.
KEY WORDS “four fixed” diagnosis and treatment mode； family doctor； signing a contract
当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照护的需求。由具有系统全科医学知识的全科医生、护士、药剂师和康复治疗师等专业人员组成的家庭医生团队被世界卫生组织称之为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式[1-2]。由于签约协议条款具有不完全属性，家庭医生与社区居民签订的服务协议往往是不完全的，在签约服务实施过程中易出现签而不约、缺乏信任机制、盲目追求签约数量和忽略服务质量等一系列问题，影响签约服务的质量与效果[3]。
上海市金山区张堰镇社区卫生服务中心（简称中心）现有门诊就诊区域比较狭小，虽然叫号系统能够进行辅助就诊引导，但居民仍按传统习惯就诊，导致就诊无序和就诊环境混乱。自2018年1月起，中心实施“四定”（定门诊时间、定诊室、定家庭医生、定签约团队）诊疗模式，根据管辖片区将15个家庭医生团队组合成3个服务团队，每个服务团队固定一间诊室提供就诊服务，每名家庭医生和所在团队每周固定一天接诊签约居民，提供慢性病随访和筛查、健康体检、开具延伸处方及二三级医疗机构住院查房等服务内容。中心旨在通过实施“四定”诊疗模式改变签约居民的就诊模式，为其提供有效诊疗和精准转介服务，真正成为签约居民的健康守门人。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以中心2018年12月31日以前和2020年12月31日以前签约的所有“1+1+1”签约居民为研究对象。
1.2 研究方法
分析比较2018年与2020年中心“1+1+1”签约居民的慢性病管理、各类人群签约、签约居民就诊和二三级医疗机构住院查房等相关数据。
1.3 评价指标
（1）血压控制良好：收缩压介于90～139 mmHg，舒张压介于60～89 mmHg；（2）血糖控制良好：空腹血糖介于3.9～6.1 mmol/L。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示。
2 结果
2.1 慢性病管理情况
2020年与2018年相比，签约居民中的慢性病控制良好人数和进行糖化血红蛋白检测的糖尿病患者人数、占比均有所增加，见表1。
2.2 各类人群签约情况
2020年与2018年相比，各类签约人群的签约率均有不同幅度提升，其中孕产妇人群、结核病患者的签约率有较大幅度提升，见表2。
2.3 签约居民就诊情况
2020年“1+1+1”签约居民签约组合内医疗机构就诊率较2018年有所提升，见表3。
2020年签约居民人均门诊就诊次数、二三级医疗机构转诊人次数较2018年有所下降，签约居民开具延伸处方数、开具延伸处方人次数和人均开具延伸处方数较2018年均有所上升，见表4。
2.4 二三级医疗机构住院查房情况
2020年家庭医生在二三级医疗机构的签约居民查房率较2018年有明显增长，见表5。
3 讨论
家庭医生服务是新医改工作的基础和网底，提升签约居民在家庭医生处的首诊比例是夯实家庭医生“管健康、管费用”的基础[4-5]。黄蛟灵等[7]对上海市虹口区居民家庭医生签约行为的调查显示，首诊习惯是影响家庭医生签约的一项重要因素。实施“四定”诊疗模式后，居民从预检、挂号、候诊到就诊形成了持续、良好的首诊习惯，有利于家庭医生全面了解和掌握患者的病情变化，并对患者提供连续、主动的健康管理服务，从而有效提升患者的自我管理意识[6]。
最初实施“四定”诊疗模式时，签约居民由于无法适应定时、定点、定医生、定团队的就诊模式，经常在非预定时间到诊室就诊，无法获得满意的就医体验。针对这种情况，家庭医生联合村卫生室进行普及宣传，将家庭医生团队的诊室号和门诊时间告知签约居民，协助居民形成良好的就诊习惯。本次调查显示，2020年与2018年相比，签约居民中的慢性病控制良好人数和进行糖化血红蛋白检测的糖尿病患者人数、占比均有所增加，各类签约人群的签约率也有不同幅度提升，其中孕产妇人群、结核病患者的签约率有较大幅度提升。说明实施“四定”诊疗模式后，签约居民能够切实体验到签约带来的益处，此外，家庭医生能够对孕产妇和结核病患者等各类重点人群开展有针对性的随访和健康指导，因此签约和就诊的患者愈来愈多，社区医疗资源也得到了有效利用[8]。
本次调查显示，2020年“1+1+1”签约居民签约组合内医疗机构就诊率较2018年有所上升，签约居民人均门诊就诊次数有所下降，签约居民开具延伸处方数、开具延伸处方人次数和人均开具延伸处方数均有所上升，但二三级医疗机构转诊人次数有所下降。推测原因可能为实施“四定”诊疗模式后，更多的居民通过签约家庭医生进行首诊和转诊，因此签约组合内医疗机构就诊率有所提升。与此同时，越来越多的慢性病患者通过家庭医生开具慢性病长处方和延伸处方，人均门诊就诊次数随之下降，有效减少了患者往来医疗机构的次数。有些药物通过延伸处方可直接配送到社区卫生服务中心，签约居民在社区首诊就可获取相关药物，此外，通过各类线上平台可直接预约二、三级医疗机构专家，签约居民的预约就诊渠道有所扩宽，因此，二三级医疗机构的转诊人次数有所下降。
近年来，医疗联合体建设的不断完善不仅能够实现双向转诊，还能为综合性医疗机构和社区卫生服务中心的对接提供平台，促进社区精细化服务水平的提升[9]。本次调查显示，2020年家庭医生在二三级医疗机构的签约居民查房率较2018年有明显增长，家庭医生对签约居民进行查房有利于其全程参与患者诊疗和患者回归社区后的康复治疗，使“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的家庭医生服务更趋于完善[8]。家庭医生制度的完善是实现有序诊疗的关键环节，也是深化医疗体制改革的有效手段[10-11]。推广“四定”诊疗模式有利于做实家庭医生签约服务，增强签约居民的就医获得感，让签约居民逐步流向基层，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础，从根本上缓解居民看病难的问题。
参考文献
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