李守聚
[摘要]目的：探讨异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植修复大面积深度烧伤及瘢痕切除后皮肤缺损创面及其愈合后皮肤的外形和功能。方法：应用异体脱细胞真皮基质与自体刃厚皮片组成复合皮移植，以自体刃厚皮片移植作为对照，采用一步移植法治疗切痂后大面积深度烧伤创面及瘢痕切除后皮肤缺损共56例患者60处创面，观察术后皮片的成活情况、外形及功能恢复情况并随访。结果：60处创面全部愈合，移植皮片生长良好，瘢痕增生不明显，未见明显挛缩，皮肤弹性较好。在6～12个月的观察期内，自体刃厚皮片与异体脱细胞真皮基质复合移植后，功能和形态优于单纯自体刃厚皮片移植；随访2年复合移植未发现明显的排异反应。结论：异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植修复大面积深度烧伤及瘢痕切除后皮肤缺损创面愈合良好，无瘢痕增生，皮肤外观功能满意，无排异反应。
[关键词]脱细胞真皮基质；创面；刃厚皮片；复合皮片移植
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2012）09-1484-03
对大面积深度烧伤或瘢痕整形所致大面积全层皮肤缺损的病人，由于自体皮源的不足，常采用网状自体刃厚皮、微粒皮等来覆盖切/削痂创面或组织缺损创面，由于皮片薄、组织结构不完整、缺少有效的真皮成分支持，成活的皮片质量较差，既无弹性也缺乏美感，且常有不同程度瘢痕增生和挛缩畸形，在关节部位尤为明显。真皮可以为皮肤提供机械保护和外观特征，在创面愈合、生长和抗菌、防御外伤等方面发挥重要作用，而保留基底膜（或其主要成分Ⅳ型胶原）的真皮基质对表皮细胞的分化成熟和移植皮肤的外观及功能起着重要作用[1]。笔者应用脱细胞异体真皮基质与自体刃厚皮片复合移植修复大面积深度烧伤创面、瘢痕创面尤其是关节处瘢痕创面等取得了较为满意的结果。
1材料和方法
1.1 异体脱细胞真皮基质：由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供。它是一种去表皮无细胞及皮肤附件但有完整基底膜的真皮基质。
1.2 临床资料：以笔者单位所收治的患者为研究对象，所有参与患者均获知情同意。其中烧伤患者56例，共60块真皮基质移植，男36例，女20例，年龄18～50岁。烧伤后切痂创面32例（共移植40处），总面积42%～60%，Ⅲ度10%～15%，均为火焰烧伤。瘢痕切除后创面24例，其中关节处瘢痕20例（包括肘关节10例，肩关节腋窝处6例，膝关节腘窝处4例）。
1.3 手术方法：异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植治疗烧伤后切痂创面32例（共移植40处）均在伤后5～10天对Ⅲ度烧伤创面进行切痂手术（下肢16处、上肢10处、手背8处、足背6处）。40处Ⅲ度烧伤创面均切痂至深筋膜，均应用异体脱细胞真皮基质与自体刃厚皮片复合移植，移植面积约为1%～3%。32例烧伤的切痂创面植自体皮片前均用生物敷料（异种皮）覆盖，根据覆盖创面的情况，异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植间隔5～10天。其中自体皮片的形式分别为大块皮片16处，邮票皮片20处，厚度为0.15～0.25mm。对照创面均为邻近同样深度的边缘创面，单纯移植自体刃厚皮片，移植前的处理与复合移植的创面处理完全相同。瘢痕切除后创面24例，瘢痕切除后直接行异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植，厚度为0.15～0.25mm，创面边缘为对照创面。所有皮肤移植创面均给予加压包扎10天。
1.4 创面愈合后外观和功能比较：通过与邻近正常皮肤比较指压反应和用示、中指捏起高度来判断皮肤弹性，柔软性通过触摸比较粗略获得[2]，分为与正常皮肤相同或接近（好）、稍差和差3级；外观l：为患者对复合移植部位和对照部位外观的比较；外观Ⅱ：为临床医生对外观和功能的评估，分为好、一般和差3级。
2结果
2.1 创面愈合过程观察：异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植后10天后打开加压包，肉眼可见移植于其上的自体皮片成活，颜色转为红色。真皮基质移植后其中53块完全成活，占88.33%，7块因创面感染，6天后打开加压敷料，见异体脱细胞真皮基质存在，但自体皮片部分营养不良并破溃溶解，经换药后自体皮片重新生长，创面愈合，占11.77%。
2.2 创面愈合后外观和功能比较：植皮区外观和功能的长期评估显示，皮肤色泽接近正常，质地柔软，外观满意，关节功能恢复良好。供皮区仅有少许色素沉着，无明显瘢痕增生。
2.3 典型病例
2.3.1 病例l：男，40岁。因火焰灼伤全身38%，Ⅲ度18%入院。伤后第5天，右手背和腕部及左下肢Ⅲ度创面切痂至深筋膜，用生物敷料（异种皮）覆盖，根据创面的情况，7天后行异体脱细胞真皮基质移植（网状），再取大张自体刃厚皮片覆盖其上，腕部稍厚，加压包扎，创面的边缘无脱细胞真皮基质覆盖的地方移植自体刃厚皮片做为对照，术后10天打开加压敷料，真皮基质与其上的自体皮片均基本稳定成活。2个月余右手背复合皮片移植部位始有轻度瘢痕增生，但较腕部为轻，与边缘对照相比，复合皮片移植部位皮肤颜色也更接近正常。3个月后右手背基本无明显瘢痕增生，较柔软，并有弹性，颜色较接近正常皮肤；而自体刃厚皮片移植处可见中度瘢痕增生，弹性及柔软性均较差，呈淡红色。
2.3.2 病例2：男，32岁。因右腘窝瘢痕增生挛缩并功能受限1年入院。切除右腘窝增生挛缩的瘢痕组织，彻底松解后（图1）用异体脱细胞真皮基质移植修复创面（图2），取大张自体刃厚皮片覆盖其面，加压包扎，创面的边缘无脱细胞真皮基质覆盖的地方移植自体刃厚皮片做为对照，术后10天打开加压敷料，真皮基质与其上的自体皮片均基本稳定成活。2个月后复合皮片移植部位有轻度瘢痕增生，但质地柔软，皮片收缩不明显；边缘单纯自体刃厚皮对照移植处可见轻度瘢痕增生，部分突出（图3），与边缘对照处比较，复合皮片移植部位瘢痕增生较轻。3个月后，右腘窝基本无明显瘢痕增生，较柔软，有弹性，颜色质地较接近正常皮肤；收缩不明显，未见瘢痕挛缩现象，关节功能恢复良好；边缘自体刃厚皮片对照移植处瘢痕增生更加明显，部分呈条索状突出于体表，较硬，皮片收缩明显（图4）。
3讨论
大面积烧伤和整形创面的修复仍然是笔者非常棘手的问题，特别是对功能及外观的修复。对于创面的修复人们常主张大张自体皮移植，但常常受制于自体皮源不足，且供皮区愈合后留有大量的瘢痕[3]。自1995～2003年陈璧等用胰蛋白酶、Triton X-100和戊二醛交联处理中厚皮片，制成异体/异种脱细胞真皮基质（allo/xeno-ADM）[4]后，异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植用于大面积深度烧伤及瘢痕整形的治疗是近年来新出现的一种方法[5]，临床应用广泛。天然的真皮替代物为人脱细胞真皮基质，其抗原性低，且有血管化迅速和抗感染力较强的优点，移植后存活率较高[6]。笔者复合移植的成活率为88.33%，而单纯刃厚皮、表皮细胞膜片因缺乏真皮成分，移植后易发生感染，其存活率50%～80%[7]，且脆性较大，愈合后瘢痕挛缩严重，预后效果差。笔者跟踪随访2年多未发现有明显的排异反应。
真皮为皮肤提供机械保护和外观特征，在愈合、生长和抗菌、防御外伤等方面发挥主要作用。带有基底膜（或其主要成分Ⅳ型胶原）的脱细胞真皮基质对促进表皮细胞的分化成熟、改善移植皮肤的外观和功能发挥重要作用，可以为大面积深度烧伤或其它原因导致的皮肤全层缺损的创面提供有效的真皮支持。单纯刃厚皮片移植，由于缺乏真皮纤维基质，易发生瘢痕化挛缩，并且较薄质地差，不耐磨。而在真皮基质上移植自体刃厚皮片，有了良好的真皮支持，减少了基底成纤维细胞增生，瘢痕挛缩等术后并发症的发生[8]。本研究病例异体脱细胞真皮基质与自体皮片复合移植术后3～6个月创面平整、光滑、功能良好，皮肤颜色接近正常，瘢痕增生挛缩不明显，明显优于单纯自体刃厚皮片移植。
临床应用过程中应妥善处理创面基底，大面积烧伤创面可用滚轴取皮刀彻底削除肉芽至正常组织并反复清洗使创面残余细菌量减至最少；若为瘢痕组织则应彻底切除直至基底组织健康。移植时应妥善固定异体脱细胞真皮基质四周，使其紧贴于创面，其上再移植自体刃厚皮片，然后打包加压包扎。对于敷料的揭视时间，如为感染创面，一般在术后5～7天揭视，换药后再行加压包扎。如创面无感染，首次敷料的揭视时间在手术2周之后，因复合移植皮片的成活除与创面基底建立血运外，还要重组复合移植后表皮-真皮连接区的基底膜带[9]，故移植后首次敷料揭视时间较一般皮片移植要长。揭视敷料后给予表面外用重组人碱性成纤维细胞生长因子，促进创面加速愈合。创面外用生长因子是创面修复新理论，这些生长因子的产生水平决定着创面的愈合速度[10]。根据笔者临床应用经验，刃厚皮片与脱细胞异体真皮基质复合移植修复创面功能外观良好，无明显瘢痕形成，且供皮区切取自体刃厚皮片，术后恢复较快且无瘢痕形成，具有较好的临床应用价值，值得推广应用。
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[收稿日期]2012-06-12[修回日期]2012-07-26
编辑/张惠娟
