小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤的疗效观察

邱柏程,于海生

(广西医科大学第一附属医院1.急诊科;2.整形美容外科广西南宁530021)

.皮肤美容.

小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤的疗效观察

邱柏程1,于海生2

(广西医科大学第一附属医院1.急诊科;2.整形美容外科广西南宁530021)

目的:探讨小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤的疗效及并发症的防治.方法:回顾笔者科室2011年7月~2014年7月采用小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗的58例婴幼儿大面积体表血管瘤患儿的临床资料,对所有病例的疗效和并发症进行分析.结果:本组58例,治愈37例(63.79%),显效17例(29.32%),有效4例(6.89%),无效0例,总有效率(93.11%).门诊随访6~20个月,5例出现色素沉着(8.6%),1例出现表浅性瘢痕(1.7%),未见其他不良反应及意外损伤.结论:小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤,可以加速其消退,缩短自然病程,减少并发症,是一种安全、有效、简单易行的治疗方法.

小针电凝;普萘洛尔凝胶;婴幼儿;体表血管瘤

婴幼儿血管瘤(infantile hemangiomas)是儿童时期最常见的先天性良性血管内皮细胞增生性肿瘤,患病率为4%~5%[1],常见于女性[2],位置表浅,具有快速增生的特点,不仅影响外观,严重者还可引起器官功能障碍,尤其是大面积的血管瘤,给患儿及亲属带来极大的痛苦,因此,应积极进行干预治疗.陈石海等[3]应用小针电凝治疗体表血管瘤取得了良好效果,尤其对于中小面积体表血管瘤效果突出,但对大面积体表血管瘤的治疗稍欠满意.为了解决这一问题,2011年7月~2014年7月,笔者采用小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积(> 20cm2)体表血管瘤,其效果良好,现报道如下.

1 资料和方法

1.1 临床资料:本组共58例患儿,其中男23例,女35例.年龄最小者29天,最大者3岁;其中0~6个月37例,6~12个月16例,1~2岁3例,2~3岁2例.根据病史和临床表现并结合彩色多普勒超声检查确诊为浅表型婴幼儿血管瘤,按照发病部位分类,头颈部38例,躯干11例,四肢9例.皮损大小5cmX4cm~8cmX5cm.

1.2 纳入标准:①年龄≤36个月,明确诊断为血管瘤,并且瘤体表面或周围无浅静脉扩张,瘤区无动脉搏动,皮损面积>20cm2;②无普萘洛尔治疗禁忌证,如:窦性心动过缓、房室传导阻滞、重症或急性心力衰竭、支气管炎、肺炎等疾病;③未罹患先天性心脏疾病或其他系统疾病;④未接受过任何方法治疗;⑤患儿家属同意治疗并签署知情同意书.

1.3 治疗仪器及药物:华佗牌针灸针,规格:0.30X 13mm;GD350-B型高频电刀(上海沪通电子有限公司)作为治疗电凝器,1%普萘洛尔凝胶.

1.4 治疗方法:所有病例均选择先小针电凝,再外涂普萘洛尔凝胶.根据皮损的面积大小及分布密度,在治疗时可分为两部分,一部分小针电凝,电凝部分面积10~15cm2;其余部分外涂普萘洛尔凝胶.电凝前除去患者身上佩戴的金属物品,将电极板紧贴患者身上,病变部位常规消毒、铺巾,另将要电凝的皮损部分应用0.5%~1.0%利多卡因注射液局部浸润麻醉.根据病变深度选择电凝功率,逐渐上调功率,一般8~10W.戴无菌手套后,由助手固定患儿患处保持不动,以便手术顺利进行.一手持针灸针刺入皮肤病变,另一手持单极电凝头,通电后接触针灸针1~2s进行电凝,可见电凝处周缘皮肤出现变白皱缩现象,血管瘤红斑随之消退或变色.先对电凝部分的周围进行电凝治疗,然后移向病变中心,如拔出小针,针眼出血较多,予加压止血.根据病变的部位及深度调整刺入深度,一般1~3mm,针距2~3mm.电凝后术区创面外涂0.5%盐酸金霉素眼膏,无菌纱布包扎.于未电凝皮损外涂普萘洛尔凝胶,每日3次,观察患儿一般情况有无异常变化,外涂凝胶后1周门诊随访,同时电凝术区每天换药至创面结痂,一般术后1~2周创面脱痂愈合,创面愈合后给予外涂普萘洛尔凝胶,每日3次.

接受治疗满1个月后根据疗效决定治疗措施:如两部分不需电凝,皮损继续外涂普萘洛尔凝胶;如其中一部分需电凝,电凝部分处理同前,另一部分则外涂普萘洛尔凝胶.每2周定期随访,根据随访情况再选择治疗方案.常规拍照,记录血管瘤张力、大小、颜色的变化,对比评估疗效.

2 疗效判定标准

治愈:病变及其表面颜色完全消退或消退≥90%,皮肤颜色、质地恢复正常,无功能障碍,经6个月以上的随访无复发;显效:病变消退达60%~89%,皮肤颜色、质地接近正常或有轻度色素沉着,无功能障碍,但外观尚未完全恢复正常,尚需治疗;有效:病变及其表面颜色消退达30%~59%,有色素沉着,需继续治疗;无效:病变及其表面颜色无变化或消退< 30%,甚至继续扩大.有效率以治愈+显效计.

3 结果

3.1 治疗结果:本组58例,随访6~20个月,8例治疗3个月,25例治疗5个月,20例治疗6个月,5例治疗8个月.所有病例中,初次电凝后的皮损轻微肿胀,大体变灰白,一般10~12h由灰白色变紫红色,约72h后创面结痂,10天左右结痂自然脱落,脱痂后外涂普萘洛尔凝胶,电凝部分接受治疗1个月后发现皮损张力变小,表面出现皱褶、触之较软,可以继续外涂药物,不需电凝;未电凝部分外涂普萘洛尔凝胶,1周后复查,患儿一般情况良好,无不良反应,外涂药物1个月后发现皮损张力及颜色变化有改善,但无电凝部分明显,需要改为电凝治疗.两部分2周后复查,绝大多数病例都不需电凝治疗,均外涂普萘洛尔凝胶,12~14周后,前者与后者对比,前者效果如显效标准,后者效果如有效标准,两者继续选择使用外涂普萘洛尔凝胶,18~20周时,大部分病例都可以达到显效以上标准.电凝次数最多3次,最少2次,平均2.1次.

本组58例中,治愈37例(63.79%),显效17例(29.32%),有效4例(6.89%),无效0例,总有效率93.11%.治疗有效的患儿中,治疗4~6周(平均5周),患儿瘤体停止生长,质地有所改变,表现为治疗前表面光滑、触之较硬,治疗后瘤体表面粗糙、触之较软;治疗12~14周(平均13周),瘤体颜色变浅;治疗18~20周(平均19周),瘤体明显变小. 3.2不良反应:本组共58例,5例出现色素沉着(8.6%),色素沉着一般出现在电凝后2周,多数随时间延长逐渐变淡.1例出现表浅性瘢痕(1.7%),没有造成功能障碍,未发现局部感染.所有接受治疗的患儿均未出现其他不良反应.

4 典型病例

患儿,男,8个月,出生时发现左耳及耳后有红斑,3个月时快速生长且高出周围正常皮肤,诊断为血管瘤,给予小针电凝2次,外涂1%普萘洛尔凝胶18周,瘤体基本消退.治疗区疗效评价为显着有效(见图1).

图1 a右耳及耳后血管瘤,治疗前;

图1 b小针电凝2次,外涂普萘洛尔凝胶后13周

5 讨论

婴幼儿血管瘤是儿童最常见的良性肿瘤,好发于头颈部,由血管内皮细胞异常增殖所致.大多数于出生后1周至1个月内出现,于第3~9个月快速增殖,接下来是缓慢的消退期[4],婴幼儿血管瘤虽有自然消退的特点,但其增生期生长速度较快,特别是瘤体面积较大或部位特殊者可严重影响小儿的外貌、且往往导致功能障碍,给家长带来极大的心理压力.目前认为[5],对于增生期血管瘤,不应只是"等待观察",而应积极采用安全、有效的方法尽早干预,尤其是大面积血管瘤.加速血管瘤消退,缩短自然病程,减少并发症,已成为当前治疗婴幼儿血管瘤的共同目标.

目前,血管瘤的治疗方法很多,常用的有激光、局部药物注射、全身用药、手术等[6-8],但每种方法都有其优缺点.于海生等[3]应用小针电凝治疗体表血管瘤取得了良好效果,小针电凝与其他方法相比,该方法可以快速抑制血管瘤发展,促进其消退,治疗时间短,且不受病变深浅、药物副反应等的限制,为临床治疗血管瘤增加了新手段.该组病例治疗结果显示:病变面积越小,治疗有效率越高,而面积越大有效率越低,特别是对于>20cm2的大面积体表血管瘤,治疗有效率稍欠满意,并且表浅性瘢痕主要发生在大面积血管瘤中,这是因为较大的血管瘤需分区、分期电凝治疗,有部分区域重复多次电凝治疗,从而破坏了局部的组织,引起瘢痕修复.

2008年,法国医生Lé auté-Labrè ze等[9]偶然发现口服普萘洛尔能加速婴幼儿血管瘤消退,此后,众多临床医师应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤,并获得许多治疗经验及体会[10],为有效治疗婴幼儿血管瘤提供了新的手段.关于普萘洛尔治疗血管瘤的机制尚不十分确切,有学者认为可能的机制是早期通过降低NO释放引起的血管收缩,导致血管瘤颜色变淡,瘤体变软;中期可通过下调RAF有丝分裂原激活蛋白激酶途径,阻断前血管生成信号,导致血管生成受到抑制,引起血管瘤持续消退;而长期效果主要通过诱导增生性毛细血管内皮细胞的凋亡和引起血管瘤退化来实现[11],尽管疗效显着,但口服普萘洛尔作用于全身,尚存在很多潜在的不良反应,远期安全性不得而知,尤其是口服初期,需住院检测心率、血压、血糖等指标,给患儿家长及医师带来诸多不便.2010年12月至2011年10月,笔者科室亦开展了口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤临床研究,取得较好效果[12],但在研究过程中发现,因患儿每次口服剂量小,需要将药物片剂分开分次服用,十分不便,同时患儿的服药依从性较低,曾有患儿中断服药治疗,且服药后所有患儿均出现不同程度的心率减慢,有约30%的患儿出现排便次数增加,少部分患儿服药后肝功能轻度受损.鉴于口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤方法的不足,翟亚楠等[13]采用外涂普萘洛尔凝胶的方法治疗51例血管瘤患儿,发现外用普萘洛尔凝胶对婴幼儿血管瘤同样具有治疗作用,治疗效果较满意,治疗过程中不需住院,均未出现口服普萘洛尔常见的不良反应,他们认为局部外涂普萘洛尔凝胶具有下列优点:①药物与血管瘤直接接触,局部药物浓度高;②便于掌握并降低用药量,减少副作用;③给药方便,患儿及家属易于接受.但是药物起效慢,用药时间长,有少部分患儿中途改为口服普萘洛尔治疗,这可能和药物透皮吸收不佳、药物有效使用剂量不足有关.

近年来,越来越多的医疗工作者尝试结合不同方法的优势,使用联合方案治疗血管瘤,取得了较好疗效.笔者在临床工作中发现,小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤的疗效满意.因为它综合了小针电凝与普萘洛尔凝胶治疗血管瘤的优点,遵循加速血管瘤消退,缩短自然病程,减少并发症的治疗原则.2011年7月~2014年7月,笔者应用小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤58例,取得良好效果,58例增生期血管瘤患儿瘤体有不同程度的消退,总有效率93.11%,所有接受治疗的患儿中,均未出现口服普萘洛尔常见的不良反应,有1例发生浅表性瘢痕.

治疗操作上,先将大面积血管瘤分为两个部分,电凝部分面积约10~15cm2,其余部分外涂药物治疗.笔者先用小针电凝的电热解作用破坏增生的血管,阻止血管瘤继续增生变大,加速血管瘤消退,避免大面积电凝或多次电凝给患儿及家属带来的痛苦和心理负担,减少浅表性瘢痕发生的几率,从而保护患儿容貌;同时,未电凝部分血管瘤外涂普萘洛尔凝胶,让血管瘤都能得到及时治疗.一般对于大面积血管瘤,往往需要分期分区治疗,电凝的间隔时间一般为1个月,期间未给予电凝的部分血管瘤没有得到治疗,很可能持续增生变大,需在下一次电凝时才能得到治疗.因此,电凝治疗间隙使用普萘洛尔凝胶,让血管瘤得到不间断的治疗,加速血管瘤消退,缩短自然病程,减少电凝的次数,从而减少并发症的发生.因此,笔者认为小针电凝联合普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿大面积体表血管瘤充分利用的两种方法的优势,符合血管瘤的治疗原则,给大面积体表血管瘤的治疗提供了一种新思路.

在治疗过程中需要注意以下事项,以减少并发症和确保疗效:①电凝功率:应该由小到大,一般起始功率为8W,以针眼周缘出现变色为适宜,最大不超过10W,突然的大功率易造成局部电烧伤,导致瘢痕的产生;②刺入深度:需要术者有较丰富的经验来判断合适的深度,不能盲目地为了追求治疗效果而刺入太深,在保证治疗效果的同时尽量避免引起色素沉着、瘢痕形成等并发症;③针距:一般为2~ 3mm,过小则局部容易溃烂形成瘢痕,过大则无法保证治疗效果,导致血管瘤增殖,增加电凝次数;④电凝时间:电凝时间要求比较严格,一般为1~2s,过短则血管瘤没有被完全破坏,过长则皮肤出现炭化现象,会导致瘢痕形成;⑤考虑瘢痕体质的患者,避免电凝治疗;需摘除身上金属物品,如患者体内植入有金属物,则禁止进行电凝治疗;⑥加强术后创面的护理,避免挠抓创面;⑦治疗后3个月内,避免日晒,预防色素沉着;⑧定期电话随访患儿家属,叮嘱按时按量外涂普萘洛凝胶,如发现异常,及时到医院就诊.

[1]Kileline C,Frieden LJ.Infantile hemangiomas:how common are they?A systematic review of the medical literature[J]. Pediatr Dermatol,2008,25(2):168-173.

[2]FriedenIJ,HaggstromA,DroletBA,etal.Infantile hemangiomas:currentknowledge,futuredirections: proceedingsofaresearchworkshoponinfantile hemangiomas[J].PediatrDermatol,2005,22(5):383-406.

[3]陈石海,吴伟民,于海生,等.小针高频电凝在体表血管瘤治疗中的临床应用[J].中国美容医学,2011,20(4):624-627.

[4]Graaf M,Breur JM,Raphael MF,et al.Adverse effects of propranololwhenusedinthetreatmentofhemangiomas:acase series of 28 infants[J].J Am Aead Dermatol,2011,65: 320-327.

[5]郑家伟.婴幼儿血管瘤"等待观察"的治疗策略应予改变[J].中国口腔颌面外科杂志,2012,10:163-164.

[6]晏丹,黄泽春,余涵,等.脉冲染料激光治疗婴幼儿体表血管瘤150例疗效分析[J].中国美容医学,2010,19(2):233-235.

[7]黎婷,罗莉,孙晋虎.小剂量平阳霉素加地塞米松注射治疗婴幼儿面部血管瘤26例[J].中国美容医学,2010,19(4):545-546.

[8]逯岩,李彤,白玉琴.口服醋酸泼尼松治疗血管瘤18例[J].中国美容医学,2010,19(6):915.

[9]Lé auté-Labrè zeC,Dumas de la Roque E,Hubiche T,et al.Propranololfor severe haemangiomas of infancy[J].N Engl J Med,2008,358:2649-2651.

[10]Zimmermann AP,Wiegand S,Werner JA,et al.Propranolol therapy for infantile haemangiomas:review of the literature [J].Int J Pediatr Otorhino laryngol,2010,74:338-342.

[11]StorchCH,HoegerPH.Propranololforinfantile haemangiomas:insights into the molecular mechanisms of action[J].Br J Dermatol,2010,163:269-274.

[12]齐贺斌,陈石海.口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的临床观察[D].广西:广西医科大学,2012:1-39.

[13]翟亚楠,宋洪涛,陈少全,等.普萘洛尔凝胶治疗婴幼儿血管瘤的疗效观察[J].中华整形外科杂志,2013,29(1):25-28.

Curative effect observation of the treatment of infantile superficial hemangiomas in large area by using fine needle electrocoagulation combined with propranolol gel

QIU Bai-Cheng1,YU Hai-Sheng2
(1.Department of Emergency;2.Department of Plastic Surgery,The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021,Guangxi,China)

ObjectiveThe study aims is observing the therapeutic efficacy of infantile superficial hemangiomasinlargearea,thepreventionoftheadverseeffectsbyusingfineneedle electrocoagulation combined with propranolol gel.Methods Between Junly 2011 and Junly 2014,the 58 cases of infantile with superficial hemangiomas in large area were treated with lectrocoagulation usingfineneedleandpropranololgel.Analysisingoftheclinicaldate,treatmenteffectsand complication of all cases.Results Among the 58 cases,37 cases were cured(63.79%),obviously effective in 17 cases(29.32%),effective 4 cases(6.89%),invalid 0 cases.The total effective rate (93.11%).All the patients were followed up for 6-20 months.Among 58 cases,5 cases presented pigmentation(8.6%),1cases had superficial scar(1.7%),and no other adverse reactions and accidental injury.Conclusion It is a safe,efficiency therapeutic technique and easy for operating surgeons to treat infantile superficial hemangiomas by using fine needle electrocoagulation combined with propranolol gel.The technique can accelerate extinction of hemangiomas,shorten the natural course, reduce complications.

fine needle electrocoagulation;propranolol gel;infantile;superficial hemangiomas

R732.2

A

1008-6455(2014)21-1806-04

2014-09-24

2014-11-13

编辑/李阳利

于海生,副主任医师;研究方向:修复重建与整形美容;E-mail:yuhaisheng121@sina.com