肖诗龙综述，肖越红审校
（1.锦州医科大学 辽宁 锦州 121000；2.大连市口腔医院 辽宁 大连 116000）
前牙美学修复在口腔临床治疗中的应用
肖诗龙1综述，肖越红2审校
（1.锦州医科大学 辽宁 锦州 121000；2.大连市口腔医院 辽宁 大连 116000）
［摘要］前牙美学修复随着当今社会的发展，越发受到重视。现在的患者对牙齿的美观要求越来越高，本文从比色、诊断饰面、全瓷冠、瓷贴面及超薄瓷贴面等方面，来对口腔前牙美学作一综述，希望能对前牙美学修复在口腔的临床治疗提供帮助。
［关键词］VITA 比色板；分光光度计；诊断饰面；全瓷冠；瓷贴面；超薄瓷贴面
随着生活水平的提高，人们也开始越发重视口腔的医疗保健，在进行口腔修复时，患者不再满足于只恢复功能，更要呈现出良好的美观效果。现在各种方法和新式材料不断推陈出新，本文就其中的部分技术和修复方式作一综述，以期为口腔前牙区美学的临床应用和研究提供参考。
1 比色
为了实现天然牙的颜色，达到患者的预期，对余留天然牙精准的比色是必需的，这无疑是我们获得口腔美学非常关键的一步［1］。
1.1比色板
采用口腔比色板进行视觉比色目前是临床上最广泛使用的比色方式，此方式对比色光源要求较高，不同光源下比色准确率存在显着差异。临床常用Vita Classical 和Vital 3D Master比色板进行色度分析。Vita经典比色板共有16块色片，以色调的不同分为ABCD四组，分别代表红棕色、红黄色、灰色、红灰色，每个色相组中根据饱和度的不同分为ABCD四组，分别代表红棕色、红黄色、灰色、红灰色，每个色相组中根据饱和度的不同分为1、2、3、3.5、4等几个级别［2］。但是该比色板不能覆盖牙齿颜色的全部区域、颜色分布不规则，排列不具系统性。另外Vita经典比色板没有考虑明度这个重要的指标，因此比色结果很难达到明度上的准确。
Vita公司针对传统经典比色板的缺点在1998年推出了三维比色系统，该比色系统综合考虑了颜色 的明度、饱和度和色调这三个基本特征，在排列和分布上更加的合理［3］。
Vita 3D Master比色板的29块比色片代表的牙齿颜色均匀、等距的覆盖了天然牙的所有颜色范围，按照明度不同分为5组，1～5组明度值逐渐降低；在每个明度组中根据饱和度的不同分为1.0、1.5、2.0、2.5、3.0这几个级别，彩度逐级增高；在每个明度组中根据色调的不同又可分为偏黄的L组、偏红的R组和介于红黄之间的M组［4］。比色步骤：①确定明度：在自然光源下用明度1～5组中M组比色片的中值M2用作确定天然牙的明度级别，可从明度的中值3M2进行比较，选择出正确的明度级别；②确定饱和度：在确定明度值的M组比色片中选择彩度的等级；③确定色调：观察天然牙的颜色时偏黄（L）还是偏红（R），挑出与牙齿最为接近的牙齿颜色模板。
1.2比色仪
比色仪器有很多种类，最常见的有色度计、分光光度计、色光三原色（RGB）系统或它们的组合［5］。许多种类的色彩分析设备已经发展，并且被牙科使用，但是分光光度计是最适合的设备，能够进行系统和精确性地牙色测量［5-6］。
分光光度计（spectrophotometer）是在通常牙科颜色匹配中最准确、有用和灵活的工具。将可见光谱的光以一定步距（1～25nm）照射到颜色的表面，然后按波长逐步递增或递减，测量各波长的反射率。分光光度计由光源、分光系统（单色器）、吸收池、检测器、控制系统和记录显示系统组成。通过观察发现，相较于人眼或者传统的技术，分光光度计在精确度上有33%的提升和对93.3%的病例有更客观的匹配［6］。Olms［6］等历时2.5年评估分光光度计测量的可重复性，对19个患者的前牙客观上使用VITA Easyshade分光光度计进行比色，色差的平均值ΔE=2.1，而在2.5年的评估期中检测者肉眼无法检测到色彩上的任何的区别。研究显示，分光光度计比色记录显着好于经验丰富的牙医。张新媛［7］等对80例患者，103颗前牙分为两组，分别使用比色仪和比色板比色，结果显示出比色仪的比色结果更准确，患者满意度更高。Witkowski［8］等评估使用数字化分光光度计进行牙色测量的精确性和可重复性，结果显示，分光光度计具有良好的比色精确度和可重复性。
2 诊断饰面（diagnostic mock-up）
成功的口腔美学修复依赖清楚地了解患者的主诉和期望，在患者寻求口腔治疗来解决审美忧虑时，应尽可能全面地解决问题。患者对美学的要求越来越高，有时候甚至超出了现实中可以达到的范围。另外，美学是主观的，在患者和牙医之间可能并不会基于相同的标准。因此，建议在进行美学修复之前，患者应该能够看见可预见的结果，去帮助理解能够实际能够达到的程度。让患者参与到决定的进程中，将能够获得宝贵的信息，产生一个双方都满意的结果［9］。获得可预测的美学结果是口腔修复的目标之一，美学和功能性的治疗结果应该在进行最终修复之前提前知道，遵循这一原则，将会避免犯下大的错误和进行不必要地重新制作［10］。而诊断饰面可以以双方满意的方式，来为患者提供可预测的美学［11］。
2.1诊断饰面的定义
直接诊断饰面，可以被定义为丙烯酸树脂模板，直接于口内在未预备的牙面上通过硅橡胶使用自凝树脂制作诊断模型。这种方法允许更多的釉质保存，其结果是，更可预见的生物力学和美学［12］。复合树脂直接诊断饰面，可以实现可视化，通过将复合树脂，应用到干燥的、未酸蚀的牙面上，不使用粘结剂，是完全可逆的［13］。诊断饰面程序是一个合理快速直接的步骤，可以提供快速的临床回馈，在提供治疗之前。这种技术的优点是，所期望的变化可以在临床看见，能够测试患者的休息位和微笑时的变化，也能进行语音测试。此外，患者积极参与诊断过程中，提供反馈，对最终的结果共同承担责任。而且当参与了诊断过程后，患者将更可能接受这个结果。
2.2诊断饰面的步骤
初次诊断饰面（preliminary diagnostic mock-up）是复合树脂在口内手工塑造成一个牙或多个牙，是一个完全可逆的过程，完成时，不需要任何的牙体预备，没有酸蚀，也不会粘结到牙面上。诊断饰面在聚合之前进行评估，当可塑形时，根据临床获得的反馈塑造出轮廓［14］。而二次诊断饰面（secondary diagnostic mock-up）是在诊断蜡型（diagnostic wax-up）完成以后，在模型上使用硅橡胶进行制取，然后在硅橡胶阴模中充填自凝树脂，安放在未做改变的天然牙上，在最后的树脂聚合时移除。因为存在倒凹，诊断饰面通常保留在牙面上。具体步骤［15］为：①在诊断蜡型上，制取硅橡胶阴模；②阴模填满自凝树脂，安放在牙上；③二次诊断饰面替代诊断蜡型，在休息位时，来进行设计和评价；④查看微笑时的诊断饰面，根据临床反馈进行修改；⑤完成后的诊断饰面被移除；⑥基于患者的反馈，一个修正过的诊断饰面被做成；⑦切缘位置，就美观和发音，进行评价；⑧使用定深切削钻在诊断饰面上，直接进行牙体预备，诊断饰面充当一个完整的轮廓，做预备引导，而不是在原来的、缺损的牙齿轮廓上；⑨从最终诊断蜡型做的硅橡胶阴模，验证牙体的预备。阴模的对称性微调和一致的观察角度是进行准确评价的至关重要的条件。
3 前牙美学修复材料和方式
3.1全瓷系统
随着口腔材料学的迅速发展，全瓷修复材料不仅可以逼真地模拟天然牙的层次感和乳光效应，而且可以在复杂的口腔化学和生物环境中保持稳定的修复状态［16］。陶瓷材料由于其良好的光学性能，能比较逼真地模仿牙釉质和牙本质，加上其良好的生物相容性和化学稳定性，长期以来一直在口腔领域广泛使用［17］。目前牙全瓷材料的种类较多，根据材料不同可以分为氧化铝陶瓷（如In-ceram系统）、氧化硅陶瓷（如IPS-Empress系统）、氧化锆陶瓷（如Cercon系统）等，根据材料的加工工艺可分为渗透陶瓷、铸造陶瓷、切削陶瓷等。随着瓷材料性能的不断提高，其在牙齿美学修复中的应用越来越广，并取得了良好的效果。
3.1.1铸瓷：IPS e.max Press系统是Ivoclar公司在IPS Empress基础上新开发出的一种二矽酸锂玻璃陶瓷，其生物相容性与透光性良好，能逼真再现天然牙的颜色和透明度［18］。有研究表明［19］，晶体含量和折射指数会对相对透明率产生较大影响，热压铸玻璃陶瓷中有更多的玻璃相存在，与其他底层材料陶瓷相比具有更低的晶体含量，因此IPS e.max在前牙区具有更好的美学表现能力。
3.1.2氧化锆：氧化锆陶瓷不仅具有普通陶瓷材料耐高温、耐磨损、耐腐蚀、生物安全性好等优点，而且其抗弯强度可达900～1 200MPa，韧性可达15MPa•m1/2，是目前口腔陶瓷材料中最高的。牙科用氧化锆陶瓷呈白垩色，底层材料的半透性和颜色是修复体获得良好美学效果的基础［20］。氧化锆更适合修复不透明的，高明度的牙齿，相对于其他陶瓷系统，氧化锆的不透明性类似于金属烤瓷冠。
3.2全瓷冠修复
因与牙釉质的透明度和折射率相近，全瓷冠桥修复可达到最佳美学效果，加之其生物安全性良好，受到患者的青睐。全瓷修复已成为当今口腔固定修复的主要发展趋势之一［21］。与传统的金属烤瓷冠修复相比，全瓷冠修复具有良好的特点及独特的优势：更大程度的留存自身牙齿组织；无不良金属离子渗出；抗压强度优秀，不必担心瓷崩裂的现象；具有与真牙匹配的透光性；牙龈边沿无黑线，无厚重感，无牙龈红肿出血现象［22-23］，具有良好的宿主相容性。罗媛［24］等将52名前牙美容修复患者平均分为两组，治疗组采用IPS e.max Press全瓷冠修复，对照组采用传统钴铬合金烤瓷冠修复，研究表明，修复后1周，治疗组患者对修复体颜色、外形及舒适度方面的满意度显着高于对照组，治疗后6个月、2年，治疗组边缘适合度、牙龈健康状况及颜色匹配显着优于对照组，表明IPS e.max Press全瓷冠修复前牙具有良好的边缘适合度、牙龈健康状况及颜色匹配等生物学特性，患者满意度高。Toman［25］等对34例患者，121个全瓷冠进行了9年的随访调查，在前后牙区的成功率为87.1%。Sorrentino［26］等对209颗全瓷单冠进行6年的随访调查，研究表明6年的成功率为90.9%。
3.3瓷贴面修复
3.3.1瓷贴面：经过对修复体生存率、强度、生物学及美学特性的大量研究，瓷贴面修复现已成为集美观、微创及良好预后为一体的主流美学修复方式［27］。瓷贴面厚度为0.5～0.8mm，瓷贴面的治疗保存了牙齿的舌侧和功能面的相对完整性，减少了对颌牙的磨耗作用，瓷贴面不再需要进行过多的牙体预备，不但在重建牙冠硬度的同时能最大限度地保存剩余的牙体硬组织，而且具有足够的强度修复前牙的缺损［28］。瓷贴面由于不需要进入龈沟内，防止损伤牙周组织，可以减少菌斑指数和菌斑活力。瓷贴面在美学上因没有金属基底冠，具有极好的透光性颜色，有天然牙近似的乳光、半透明性光学特征，效果更加自然、逼真。
瓷贴面修复的适应证［29］：①轻度变色牙；②牙釉质缺陷；③需要改变外形的牙齿；④由于磨损和磨耗引起的牙釉质折裂或缺损的牙齿；⑤关闭牙间隙；⑥错位牙。常规瓷贴面修复牙体预备：①I型，即唇面开窗型；②L型，即切缘对接型；③U型，即切缘包绕型［30］。临床上常用的前牙美容瓷贴面修复是IPS e.max铸瓷贴面，铸瓷贴面修复牙体磨除量小，极少出现牙敏感症状，修复效果良好，远期保存率高。D'arcangelo［31］等对30个患者，119个瓷贴面进行了为期7年的研究，对瓷贴面的失败率和成功率进行统计，7年间的成功率为97.5%。Rashid［32］对30个患者的前牙进行瓷贴面修复，6个月和12个月后进行回访，研究中显示100%患者对他们的美观感到满意，没有人抱怨出现敏感或牙周的问题。邓薇［29］等对97颗前牙进行前瓷贴面修复，并进行2年的随访，以美国公共健康协会修正标准进行评价分析，除3颗牙失访外，修复体周围龋坏的为2颗B级、1棵C级，修复体折断的为1颗B级，基牙松动的为2颗B级，研究显示瓷贴面在前牙美学修复中的临床效果非常理想。Nakamura［33］等对一个18岁的患者进行为期24年的随访，结果显示瓷贴面24年内的表现一直令患者满意。
3.3.2超薄瓷贴面（ultra-thin ceramic veneer）：超薄瓷贴面，又可叫做微创瓷贴面。贴面的微创制备厚度仅为0.2～0.5mm，甚至有的患者不需要进行牙体预备，该种牙体预备的方法，使磨牙的部位只局限在牙釉质内部，这样就在很大程度上减少了牙齿修复体可能会出现的不良反应［34］，比如：常见的有修复体边缘微渗漏、修复体脱落等；由于最大限度地保存了原有的牙体组织，治疗中完全不需要麻醉，减轻或基本消除了术后敏感，舒适程度更高，易被患者接受；由于保留了更多和更完整的牙釉质，可以增强粘接性能，降低拉应力，使修复更易获得长期成功。超薄瓷贴面厚度最薄可到0.2mm，在牙体预备的过程中，受损害的仅仅只位于牙釉质的浅层部位［35］。跟常规的瓷贴面比起来，患者磨损的牙体面积大大减少，这不仅减轻了患者的疼痛使其可以耐受，而且在操作过程中也无需进行麻醉，患者的恐惧心理也会慢慢消除，进而更加配合医生进行修复治疗。
目前，超薄瓷贴面主要用于氟斑牙、牙釉质裂纹及缺损、畸形牙及关闭牙间隙的前牙美学修复。超薄瓷贴面修复体是用牙科陶瓷材料制作，陶瓷材料有良好的牙釉质的乳光和荧光效果［36］，在美学上可以获得天然牙的表面纹理、荧光、亮度、饱和度和近似的乳光、半透明性，与牙釉质的弹性模量接近，减少了对对颌牙的磨耗。制备厚度少，最大限度地保存牙体组织结构，釉质粘结力的稳定［37］。骆小平［38］等对12例患者，62颗前牙采用IPS e.max HT超薄瓷贴面进行修复，研究发现超薄瓷贴面半透性极佳，边缘完整性好，能够吸收牙龈和邻牙的色泽而产生良好的“变色龙”作用。经半年至3年的使用后，瓷贴面边缘无着色，未发生瓷体折裂和脱落现象。邓燕［39］等对32例患者，108颗前牙采用IPS e.max HT超薄瓷贴面进行修复，经过3年的临床观察，108颗瓷贴面中有2颗折裂，修复体成功率98.1%。
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编辑/张惠娟
Anterior aesthetic restorations in clinical oral medicine
XIAO Shi-long1， XIAO Yue-hong2
（1.Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， Liaoning，China； 2.Dalian Hospital of stomatology， Dalian 116000，Liaoning，China）
Abstract:With the development of society， aesthetic restoration of anterior teeth is gaining increasing attention in recent years. Right now the aesthetic requirement for dental patients is required higher and higher， this article reviews colorimetry， diagnostic mock-up， all-ceramic crowns， porcelain veneers and thin porcelain veneers， etc， hoping to provide help for the anterior teeth aesthetics in the clinical treatment.
Key words:VITA shade guide； spectrophotometer； mock-up； all-ceramic crown； ceramic veneer； ultra-thin ceramic veneer
［中图分类号］R783.3
［文献标志码］A
［文章编号］1008-6455（2016）05-0109-04
通信作者：肖越红，大连市口腔医院，E-mail：xyhong69@sina.com
［收稿日期］2016-02-23 ［修回日期］2016-05-03
