吴志波，芦桂青，孙 慧，李冬花，李丙燕（.南京医科大学友谊整形外科医院皮肤科 江苏 南京 009；.南京医科大学附属南京明基医院皮肤科江苏 南京 009）
·皮肤美容·
优化脉冲技术联合皮内注射氨甲环酸治疗黄褐斑临床观察
吴志波1，芦桂青2，孙慧1，李冬花1，李丙燕1
（1.南京医科大学友谊整形外科医院皮肤科 江苏 南京 210029；2.南京医科大学附属南京明基医院皮肤科江苏 南京 210019）
目的：探讨优化脉冲技术（Optimal Pluse Technology， OPT）联合皮内注射氨甲环酸治疗黄褐斑的临床疗效及安全性。方法：将74例黄褐斑患者随机分为两组，分别为OPT组和联合组。OPT组：39例，仅接受OPT治疗；联合组：35例，接受OPT治疗的同时皮内注射氨甲环酸注射液，经过1个疗程治疗后观察疗效及不良反应。结果：OPT组治愈率20.5% ，有效率64.1%；联合组治愈率31.4%，有效率85.7% ，两组疗效比较具有统计学差异（P＜0.05），局部注射氨甲环酸未见明显不良反应。结论：OPT联合局部皮内注射氨甲环酸注射液能有效治疗黄褐斑，且安全性高。
黄褐斑；氨甲环酸；优化脉冲技术；皮内注射；疗效
黄褐斑是一种常见的皮肤色素沉着斑，好发于女性面部。目前病因尚不清楚，认为其可能和雌激素水平、日光照射、某些药物、慢性疾病、自身免疫性疾病及遗传等因素有关。主要临床表现为颧骨突出部、前额及两颊等部位出现淡黄褐色、暗褐色或深褐色斑片，形状不规则，大小不一［1］。由于其好发于面部，病因复杂，临床疗效低，容易复发，常给患者带来严重的生活及精神压力。2014年4月-2015年3月，笔者科室应用OPT联合皮内注射氨甲环酸取得了显着疗效，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：74例黄褐斑患者来自笔者科室门诊，均为女性，年龄28～55岁，平均年龄为37岁，病程6个月～12年，涉及多种黄褐斑诱发因素，见表1。73例患者皮肤按Fitzpatrick类型分类，Ⅲ型50例，Ⅳ型24例。将患者随机分为两组，OPT组39例，联合组35例。OPT组仅接受OPT治疗，联合组接受OPT治疗联合皮内注射10%氨甲环酸注射液，两组在年龄、性别、病程、皮损分布、皮肤类型及面积大小方面均衡，差异无显着性意义，具有可比性。所有患者治疗前均签署知情同意书，每次治疗前使用数码相机（CANON D1000）分别拍摄患者正位及侧位照，并记录在档案。
1.2排除标准：①光敏感史，近期有日光曝晒史；②近期使用过美白类产品，或口服、外用过维A酸类药物；③孕妇、哺乳期或伴有严重器质性疾病的患者；④其他类型皮肤病，如：颧部褐青色斑、皮肤黑变病、雀斑、外伤或炎症后色素沉着等。
表1 74例黄褐斑患者病因及诱发因素 （例，%）
1.3设备及药物：采用 Lumenis M22优化脉冲光治疗仪（美国科医人公司），波长515～1 200nm，光斑面积3.5cm×1.5cm ，能量密度10～35J/cm2，脉宽3～20ms，间隔5～150ms。选用药物氨甲环酸注射液（山西普德药业股份有限公司，商品名批号H14020887，规格：0.5g/5ml）。
1.4治疗方法：OPT组：治疗前温水常规清洁皮肤，于拍照室予以正侧位照相留档；患者取仰卧位，保护双眼，全面部涂抹冷凝胶。滤波片选择560nm、590nm及640nm，脉冲设定为双脉冲或者三脉冲，脉宽3～4.0ms，脉冲间隔25～35ms，能量密度选择额部12～14J/cm2，其余部位13～16J/cm2。根据皮肤Fitzpatrick分型、患者耐受性及黄褐斑皮损颜色深浅判断选用不同波长、脉宽及脉冲间隔，治疗反应以皮肤微红，皮损处颜色略加深为准。治疗结束后，冰块外敷15～20min离院。治疗间隔每4周1次，6次为1个疗程。联合组：予以优化脉冲技术治疗同OPT组，皮损局部常规消毒，左手大拇指和食指固定皮肤，右手持注射器，使用26号注射器针头，针头向上，斜15°～20°穿刺进入皮肤真皮浅层，内推氨甲环酸注射液，使局部呈半圆形水肿性皮丘，总注射量根据皮损面积而定，一般1～3ml，每2周1次，12次为1个疗程，治疗期间正确使用防晒霜和保湿类护肤品，避免使用具有美白功效或其他治疗黄褐斑的产品，根据表1患者可能出现的原因尽量避免诱发因素。
1.5疗效评价标准：在治疗第25周时观察临床疗效，参照黄褐斑临床诊断与疗效判定标准［2］。基本愈合：色斑面积消退＞90%，皮肤基本恢复正常；显效：色斑面积消退61%～90%，颜色明显变淡；好转：色斑面积消退31%～60%，颜色淡化，但皮损仍有边界；无效：色斑面积＜30%，颜色淡化不明显，皮损变化不大。有效率=（基本愈合例数+显效例数）/总治疗数×100%。
1.6统计学方法：采用SPSS13.0统计软件输入数据，组间比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。
2 结果
两组患者疗效对比见表2，联合治疗组治愈率及有效率均比OPT组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗过程中均未见明显不良反应，术后随访两组均有半数以上患者皮损色素加深淡薄结痂形成，痂皮一般5～10d脱落；联合组治疗过程中未出现明显胃肠道不适，月经量异常减少或月经血块等不良反应，两组治疗期间未出现明显色素沉着长时间不消退，亦或出现水疱甚至瘢痕形成的现象。
表2 OPT组与联合组治疗黄褐斑患者疗效比较 （例，%）
3 讨论
黄褐斑病因复杂，治疗棘手，病理表现为基底层色素细胞正常，色素颗粒增加，伴或不伴真皮浅层游离的黑素颗粒或被噬黑素细胞所吞噬［1］。治疗上常外用氢醌、维A酸、糖皮质激素及左旋维生素C、维生素E等，口服或者静脉滴注氨甲环酸、还原型谷胱甘肽、维生素C等，但单独使用疗效不甚理想［3］，传统的物理治疗包括冷冻、电灼等常易导致局部色素沉着或者色素脱失，甚至形成瘢痕。
本研究使用的优化脉冲技术是目前最新一代的强脉冲光（intense pulsed light，IPL），其治疗黄褐斑的主要原理是皮损中的黑素细胞及黑素颗粒选择性吸收相应波长的强脉冲光，短时间内靶组织高能量导致爆破或分解，粉碎的细小颗粒会被巨噬细胞吞噬清除，而周边正常皮肤没有受损。但是普通的IPL由于有脉冲尖峰，可能会导致局部能量过高造成皮肤灼伤，出现色素沉着，原皮损颜色进一步加深的现象，OPT技术消除了脉冲尖峰，使能量均衡输出，同时采用双脉冲和三脉冲的模式，减轻了对皮肤的直接刺激，增加患者的耐受度，有研究表明其治疗效果也明显优于普通的IPL［4］。
氨甲环酸是一种抗纤溶止血药物，是近年来的研究热点，它作用于黄褐斑的主要机制可能是其化学结构与酪氨酸部分相似，容易产生竞争性抑制，从而减少酪氨酸最终代谢产物黑素的形成［5］，也有研究［6］证明氨甲环酸并不影响黑素细胞的数目，而是通过影响黑素细胞的功能，抑制黑素的表达，从而达到淡斑的效果。氨甲环酸目前应用在临床治疗黄褐斑主要采用口服、微注射及静脉注射等方式［7］，口服常规每日2次，每次0.25g， 吴溯帆等［8］报道65%以上患者口服2个月以上的氨甲环酸片才能起效，疗程3～9个月，长时间用药患者部分会出现胃肠道不适，月经减少或紊乱等不良反应［9］。相比较而言，皮内微量注射有效且不存在刺激及过敏的现象［10］，同时起效时间相比口服药物明显缩短。
本研究采用OPT联合微注射方式有效改善黄褐斑皮损，有效率达到85.7%，优于单纯使用OPT，且患者未出现明显药物不良反应，结合国内外文献报道，笔者初步认为，OPT是一种有效治疗黄褐斑的手段，同时氨甲环酸可以做为抑制色素再形成的预防性用药，辅助以微注射的方式，可以更加迅速地达到皮肤基底层及真皮浅层，临床有效率和治愈率明显提高，安全性高、副作用小，值得临床推广。
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编辑/李阳利
The clinical observation of optimal pulse technology therapy combined with intradermal injection of tranexamic acid on melasma
WU Zhi-bo1， LU Gui-qing2， SUN Hui1， LI Dong-hua1，LI Bing-yan1
（1. Department of Dermatology，Friendship Plastic Surgery Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210000，Jiangsu，China； 2. Department of Dermatology， BenQ Medical Center， Nanjing Medical University， Nanjing 210019， Jiangsu，China ）
Objective To explore the clinical effcacy and safety of optimal pulse technology （OPT） combined with intradermal injection of tranexamic acid on melasma. Methods Total of 74 patients with melasma were randomly divided into two groups，the OPT group and the combining group. OPT group （39 cases） only accepted the OPT treatment， the combining group（35 cases） accepted treatment with OPT and intradermal injection of ammonia tranexamic acid. After one course of treatment，clinical effcacy and adverse reaction of both groups were observed. Results In the OPT group， the cure rate was 20.5%， the effcient rate was 64.1%. In the combining group， the cure rate was 31.4%， the effcient rate was 85.7%. There were signifcantly difference between OPT group and combining group （P＜0.05）. Local injection of tranexamic acid had no obvious adverse reaction. Conclusion OPT with local intradermal injection of tranexamic acid are effective on the treatment of melasma without side effects.
melasma； tranexamic acid； optimal pulse technology； intradermal injection； treatment
R758.4+2
A
1008-6455（2016）08-0053-03
2016-05-13
2016-07-02
