傅先水，李志强，张华斌，王金锐
1北京大学第三医院超声科，北京 100191
2中国人民解放军总医院第一附属医院超声科，北京 100048
局限性桥本氏甲状腺炎的超声影像学特征
傅先水1，2，李志强1，张华斌1，王金锐1
1北京大学第三医院超声科，北京 100191
2中国人民解放军总医院第一附属医院超声科，北京 100048
目的探讨灰阶及彩色多普勒超声对局限性桥本氏甲状腺炎 (FHT)的诊断价值。方法回顾性分析2006年12月至2013年10月经手术或粗针穿刺病理证实的120例FHT患者的120个结节的灰阶及彩色多普勒声像图，将结节周围的甲状腺实质背景分为正常和弥漫性桥本氏甲状腺炎两种，将结节内的血流分为乏血供型、中心血流型、周边血流型、限局性火海征型4种类型。结果120个FHT结节中，59．2%(71/120)发生于正常甲状腺背景，40．8% (49/120)发生于弥漫性桥本氏甲状腺炎背景。正常甲状腺背景下，85．9% (61/71)的结节为低回声，14．1%(10/71)为等回声或高回声;弥漫性桥本氏甲状腺炎背景下，40．8% (20/49)的结节为低回声，59．2% (29/49)为等回声或高回声，差异有统计学意义 (P＜0．001)。结节的4种血流类型中，乏血供型、中心血流型、周边血流型和局限性火海征型的比例分别为45．0%、25．9%、20．8%和8．3%。结论局限性火海征是FHT的比较特异性的彩色多普勒超声表现。
局限性;桥本氏甲状腺炎;火海征;超声
Acta Acad Med Sin，2014，36(3)：291-295
随着高分辨率超声在临床上的广泛应用，每年有大量无症状人群在超声检查时发现甲状腺结节，区分这些结节的良恶性具有重要的临床意义。但大量研究证明，甲状腺良恶性结节在超声声像图上有很大重叠，鉴别诊断的效率并不理想［1-2］。如何尽可能地识别甲状腺良性结节，避免过度医疗成为一个日益需要重视的问题。桥本氏甲状腺炎是甲状腺的一种自身免疫性疾病，可以表现为弥漫性病变或局限性病变，局限性桥本氏甲状腺炎 (focal Hashimoto’s thyroiditis，FHT)是桥本氏甲状腺炎的特殊形式，在超声上可表现为单发或多发结节，文献报道其声像图表现多样化，与恶性甲状腺结节有很多相似之处［3］。本研究回顾性分析了FHT的灰阶和彩色多普勒超声表现，评估了超声检查对此类疾病的诊断价值。
对象和方法
对象2006年12月至2013年10月在北京大学第三医院就诊的经手术或粗针穿刺病理证实的FHT患者120例，其中，男9例，女111例，平均年龄 (46．5± 7．3)岁 (18～67岁);手术切除83例，粗针穿刺37例;部分患者有多个甲状腺结节。本研究仅纳入获得明确病理诊断的结节。进行手术或穿刺活检的患者是因为超声怀疑为恶性结节、有压迫症状或患者要求手术。
方法所有患者术前都由超声医师对甲状腺进行常规检查，患者取仰卧位，颈部抬高，充分暴露颈前区。所用仪器为philip iU22、GE logiq 9，探头频率范围7～12 MHz。记录甲状腺实质的回声，病变的大小、位置、边界、内部回声，观察甲状腺实质及病变内彩色多普勒血流情况。由两位经验丰富的超声医师对所有超声图像进行分析。依据超声图像评估结节周围的甲状腺实质背景是否有弥漫性桥本氏甲状腺炎。弥漫性桥本氏甲状腺的典型超声表现为回声不均匀减低、伴有条索样强回声、网格样结构等。
应用彩色多普勒超声将甲状腺结节的血流类型分为4类：Ⅰ型：少血流，与周围甲状腺实质相比定义为无或少量血流;Ⅱ型：显着内部血流，与周围甲状腺实质相比为血流增多、主要为中心分布;Ⅲ型：显着周围血流，与周围甲状腺实质相比为血流增多、主要为周围分布;Ⅳ型：局限性火海，定义为血流覆盖整个结节，周围甲状腺实质无或少血流。
全部甲状腺超声检查与甲状腺手术或粗针穿刺的时间间隔小于4个月。
统计学处理采用SPSS 18．0统计软件，计量资料以均值±标准差表示，对局限性桥本结节的内部回声、血流类型进行χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
结果
120例患者的120个FHT结节中，59．2%(71/ 120)的结节发生于正常超声背景，40．8% (49/ 120)发生于弥漫性桥本氏甲状腺炎背景。在正常甲状腺背景下，低回声结节61例 (85．9%)，等回声或高回声结节为10例 (14．1%);在弥漫性桥本氏甲状腺炎背景下，低回声结节为20例 (40．8%)，等回声或高回声结节为29例 (59．2%)，差异有统计学意义 (P＜0．001)。所有局限性桥本结节中，无1例伴微钙化。
FHT结节具有乏血供型 (Ⅰ型)、中心血流型(Ⅱ型)、周边血流型 (Ⅲ型)和局限性火海征型(Ⅳ型)4种血流类型 (图1、2)，所占比例分别为45．0%(54/120)、25．9% (31/120)、20．8% (25/ 120)和8．3%(10/120)，各种血流类型分布与甲状腺背景是否正常无相关性 (表1)。其中，局限性火海征FHT结节表现为特异性的充满整个结节的丰富血流，而包围这些结节的临近甲状腺实质通常表现为相对正常血流分布。10例局限性火海征FHT结节中，9例发生于正常甲状腺实质，只有1例具有弥漫性桥本氏甲状腺炎背景。所有10例结节均为单发，表现为低回声实性结节，边界清晰。此外，1例FHT经历了明显的变化，在4个月的随访中，从轻度低回声伴显着周围血流到显着低回声伴局限性火海征。超声检查时，所有10例患者甲状腺功能正常，仅1例具有弥漫性桥本氏甲状腺炎背景的患者显示甲状腺抗体血清水平轻度升高，其余9例患者甲状腺抗体血清水平正常。
表1 不同甲状腺背景中桥本氏炎性结节血流类型的分布比较Table 1 Vascular types of focal Hashimoto’s thyroiditis nodules in different thyroid background
图1 局限性桥本氏甲状腺炎结节的血流类型Ⅱ和ⅢFig 1 Vascular typesⅡ andⅢin focal Hashimoto’s thyroiditis nodule
图2 弥漫性桥本背景下的局限性桥本氏甲状腺炎结节Fig 2 Focal Hashimoto’s thyroiditis nodules in diffuse Hashimoto’s thyroiditis background
讨论
FHT又称为结节型桥本氏甲状腺炎，是桥本氏甲状腺炎的一种特殊类型，尸检结果报道其发病率可达22%，并且随年龄增加而升高［4］。关于该病的发病机制，普遍接受的观点认为它是一种自体免疫性疾病，是桥本氏病的一种低级别或早期阶段和局限性形式［5］。
既往的FHT多见于尸检，因为多数患者的甲状腺功能正常且临床表现静止。然而，随着高分辨率超声的广泛应用，高达50%的普通人群中可探及单发或多发甲状腺结节［6］。在这些结节中，恶性只占很少一部分，大多数是良性结节，其中一部分为FHT。因此，识别FHT结节的超声特征，具有重要的临床意义，然而以往研究结果表明，FHT的超声表现差异很大，未发现明显的特异性征象［3，7］。
Langer等［3］研究显示，在弥漫性桥本氏甲状腺炎的超声背景中，86%的结节为高回声。当结节发生于弥漫性桥本氏甲状腺炎背景时，与周围低回声甲状腺实质相比，高回声的结节的确更容易清晰显示。但在本研究中，大多数FHT结节 (67．5%)是低回声的，按照以往的研究结论这是恶性的可疑征象［8］，其中发生于正常甲状腺实质的低回声结节更达到85．9%，这是基于桥本氏甲状腺炎的病理特征，即局限性淋巴细胞浸润，因此在超声上显示为低回声。但需要强调的是，在本研究中高回声及等回声局限性桥本氏甲状腺炎结节的低发生率 (32．5%)并不能代表总体人群，因为高回声结节一般认为是良性而倾向于观察，临床中未行病理检查，因此并未纳入在本研究中。因此笔者认为，结节的回声对FHT不具有诊断意义，与以往结论相符。
目前研究中关于彩色多普勒超声是否有助于鉴别良恶性甲状腺结节尚有争议，有报告研究了FHT的彩色多普勒超声，认为缺乏典型的超声特异性［3，7］。Ralls等［9］研究发现，Grave’s病的彩色多普勒征象可表现为实质血流极其丰富，血流信号覆盖整个甲状腺实质，并首次命名为“甲状腺火海”。之后，这一现象也被见于未经治疗的弥漫性桥本氏甲状腺炎患者［10］。在血管生成的免疫组织化学研究中发现，该现象与Grave’s病和弥漫性桥本氏甲状腺炎的微血管密度增加有关［11］。本研究中，10例FHT的彩色多普勒超声出现了局限性“甲状腺火海征”这一特异征象，在120例FHT结节中，这一血流类型具有很高的敏感性。回顾文献，这一特异性的血流类型也未见报道于其他良性和恶性结节。
目前尚不清楚超声上局限性甲状腺火海征只在部分FHT出现的原因。事实上，也并非所有弥漫性桥本氏甲状腺炎患者在超声上都可以表现为弥漫性的极度丰富血流，这可能是淋巴细胞浸润达到一定的水平后，才会激活甲状腺微血管的发生［11］。本研究中10例出现局限性火海的结节都为单发、实性的低回声结节，推测局限性淋巴细胞浸润可能是导致在甲状腺局灶区域出现极度活跃的血管生成的诱发因素，并逐渐形成局灶性的甲状腺火海。作为这一假设的支持，本研究发现1例FHT结节在4个月的随访中，经历了从轻度低回声和Ⅲ型血流 (显着周围血流)到显着低回声和Ⅳ型血流 (局限性火海)的巨大转变。结节回声减低和血流增多的改变可能是在间期内淋巴细胞浸润增多的结果。
在正常甲状腺实质背景下，单发、低回声FHT病变代表了弥漫性桥本氏甲状腺炎的低级别或早期阶段［5］，且FHT具有良性、自限性的发病过程，但在一些情况下，这一局灶性病变可能进化为弥漫性病变，部分患者可能会发展成为弥漫性桥本氏甲状腺炎，从而出现甲状腺功能减退或亚临床甲状腺功能减退症状而需对症治疗［12］。因此，超声所显示的局限性火海可能会转变为弥漫性火海，当然，这一假设还需要长期的随访研究。
综上，本研究结果显示，局限性火海征可能是FHT比较特异性的彩色多普勒表现，识别这一重要特征可以避免对部分疑为恶性的甲状腺实性低回声结节进行不必要的穿刺或手术切除。
［1］ Wienke JR，Chong WK，Fielding JR，et al．Sonographic features of benign thyroid nodules：interobserver reliability and overlap with malignancy［J］．J Ultrasound Med，2003，22 (10)：1027-1031．
［2］ Moon WJ，Jung SL，Lee JH，et al．Benign and malignant thyroid nodules：US differentiation-multicenter retrospective study［J］．Radiology，2008，247(3)：762-770．
［3］ Langer JE，Khan A，Nisenbaum HL，et al．Sonographic appearance of focal thyroiditis［J］．AJR Am J Roentgenol，2001，176(3)：751-754．
［4］ Harris M，Palmer MK．The structure of the human thyroid in relation to ageing and focal thyroiditis［J］．J Pathol，1980，130(2)：99-104．
［5］ Yeh HC，Futterweit W，Gilbert P．Micronodulation：ultrasonographic sign of Hashimoto’s thyroiditis［J］．J Ultrasound Med，1996，15(12)：813-819．
［6］ Wang C，Crapo LM．The epidemiology of thyroid disease and implications for screening［J］．Endocrinol Metab Clin North Am，1997，26(1)：189-218．
［7］ Anderson L，Middleton WD，Teefey SA，et al．Hashimoto’s thyroiditis．Part 1：sonographic analysis of the nodular form of Hashimoto’s thyroiditis［J］．AJR Am J Roentgenol，2010，195(7)：208-215．
［8］ Reading CC，Charboneau JW，Hay ID，et al．Sonography of thyroid nodules：a“classic pattern”diagnostic approach［J］．Ultrasound Q，2005，21(3)：157-165．
［9］ Ralls PW，Mayekawa DS，Lee KP，et al．Color-flow Doppler sonography in Grave’s disease：“thyroid inferno”［J］．AJR Am J Roentgenol，1988，150(4)：781-784．
［10］ Schulz SL，Seeberger U，Hengstmann JH．Color Doppler sonography in hypothyroidism［J］．Eur J Ultrasound，2003，16(3)：183-189．
［11］ Tseleni-Balafouta S，Kavantzas N，Balafoutas D，et al．Comparative study of angiogenesis in thyroid glands with Grave’s disease and Hashimoto’s thyroiditis［J］．Appl Immunohistochem Mol Morphol，2006，14(2)：203-207．
［12］ Mizukami Y，Michigishi T，Kawato M，et al．Chronic thyroiditis：thyroid function and histologic correlations in 601 cases［J］．Hum Pathol，1992，23(9)：980-988．
Sonographic Features of Focal Hashimoto’s Thyroiditis
FU Xian-shui1，2，LI Zhi-qiang1，ZHANG Hua-bin1，WANG Jin-rui1
1Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China
2Department of Ultrasound，First Affiliated Hospital of General Hospital of PLA，Beijing 100048，China
LI Zhi-qiang Tel：010-82264483，E-mail：lizhq126@126．com
Objective To evaluate the diagnostic values of gray-scale and color Doppler ultrasound in the diagnosis of focal Hashimoto’s thyroiditis(FHT)．Methods The gray-scale and colour Doppler ultrasound data of 120 patients with histopathologically confirmed FHT were retrospectively studied．The background of thyroid parenchyma was subjectively evaluated as absence or presence of diffuse Hashimoto’s thyroiditis．The vascular types of thyroid nodules were determined as follows：hypovascularity，marked internal flow，marked peripheral flow，and focal thyroid inferno．Results Among all 120 nodules，71(59．2%)were located in normal thyroid parenchyma，49(40．8%)in the background of diffuse Hashimoto’s thyroiditis．In the normal thyroid background，hypoechoic nodules accounted for 85．9% (61/71)，and only 14．1% (10/71)nodules were isoechoic or hyperechoic．However，in the background of diffuse Hashimoto’s thyroiditis，40．8%were hypoechoic and 59．2%were isoechoic or hyperechoic．The difference was statistically significant(P＜0．001)．In terms of the vascular types，the hypovascularity，marked internal flow，marked peripheral flow，and focal thyroid inferno accounted for 45%，25．9%，20．8%，and 8．3%，respectively．Conclusion The“focal inferno”is a rela-tive specific color Doppler feature of FHT．
focal;Hashimoto thyroiditis;inferno;ultrasound
李志强 电话：010-82264483，电子邮件：lizhq126@126．com
R445．1
A
1000-503X(2014)03-0291-05
10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．011
2013-12-24)
·论 着·
