龙 笑，白 明，曾 昂，赵 茹，王晓军
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院整形美容外科，北京100730
脱细胞异体真皮联合假体或扩张器已广泛应用于乳房再造，该方法因便捷、易于操作、创伤小而受到外科医生及患者的青睐。统计显示，应用脱细胞异体真皮进行乳房再造可有效缩短手术时间［1］。一项多中心临床试验结果显示，聚丙烯酰胺水凝胶 (polyacrylamide hydrogel，PAAG)注射的晚期并发症常出现于注射后6.1年左右［2］。2006年我国开始禁止PAAG的临床应用，目前其晚期并发症已逐渐开始出现，接受双乳PAAG取出术的患者也日益增多。PAAG取出后往往继发乳房平坦、双侧乳房不对称等形态学改变，需行手术矫正。本研究回顾性分析了23例接受双乳PAAG取出术并应用脱细胞异体真皮辅助假体进行了乳房畸形矫正患者的临床资料，评价了脱细胞异体真皮辅助假体植入的早期临床效果。
对象和方法
对象2008年6月至2012年6月在北京协和医院整形美容外科接受双乳PAAG取出并施行脱细胞异体真皮辅助乳房畸形矫正术的患者23例，平均年龄(35±9.1)岁 (25～47岁)。入选标准:(1)PAAG取出后乳房下皱襞、外侧缘或胸骨前软组织有不同程度的破坏;(2)胸大肌及腺体部分受浸润、变性;(3)如为二期矫正，术前复查超声无广泛水凝胶残留。排除标准:(1)存在不明性质的乳房肿物;(2)持续存在感染;(3)胸大肌、腺体及周围组织均受到严重破坏;(4)合并全身其他系统疾病或心理疾病。23例患者均施行了脱细胞异体真皮 (北京桀亚公司J-1型)辅助的乳房畸形矫正。
手术方法手术采用乳晕下半环切口，向下方沿腺体表面分离至乳房下皱襞后向上掀起腺体，显露后方胸大肌组织，取出腺体后方的水凝胶。然后沿胸大肌肌纤维方向分离胸大肌，进入胸大肌和胸小肌之间的间隙，检查肌肉内及肌肉后有无水凝胶样物质。取出PAAG后，判断胸大肌和腺体破坏情况及乳房下皱襞、腺体外侧缘及胸骨前软组织完整程度，设计假体植入的层次及脱细胞异体真皮植入的位置。首先分离胸大肌后间隙内侧至胸骨缘，上方至第2肋水平。于乳房表面皮肤标记胸大肌外侧缘、乳房下皱襞及乳房外缘，标记范围即为重塑乳房下皱襞及外缘所需脱细胞异体真皮的面积。由胸大肌下方起点处开始将胸大肌深面游离，将脱细胞异体真皮裁剪至所需面积，使用3-0可吸收线将脱细胞异体真皮与乳房下及外侧皱襞深面的组织缝合固定。需重建胸骨前软组织时，将脱细胞异体真皮与皮下及胸骨骨膜分别缝合，然后将假体植入胸大肌/脱细胞异体真皮腔隙内，连续缝合胸大肌肌膜与脱细胞异体真皮，封闭假体所放置的腔隙。局部留置引流管，至术后引流量＜20 ml/d时拔除。
结 果
23例患者均为双侧乳房畸形矫正，其中42侧乳房由于组织缺损进行了脱细胞异体真皮植入。术后引流管放置 (5.1±2.0)d(3～7 d)。围手术期并发症包括感染1例，为凝固酶阴性的金黄色葡萄球菌;积液1例，经普通细菌学培养未见致病菌。经保守治疗后均好转。其余患者术后恢复顺利，效果良好。术后平均随访 (15.0±11.7)个月 (3～36个月)。无患者出现包膜挛缩、假体可触及、皮肤表面可见假体波纹等并发症。感染及积液的患者均未出现症状复发。其中1例患者为双乳PAAG注射隆乳术后7年，因注射物移位行PAAG取出，并要求行乳房畸形矫正术(图1)。术中取出注射物后见胸骨前软组织及双侧乳房下皱襞均有明显破坏，双侧乳房贯通。应用脱细胞异体真皮关闭胸骨前软组织缺损并重塑乳房下皱襞后，左、右分别植入230 ml圆形假体。术后随访6个月，双侧乳房及乳房下皱襞形态对称，胸骨前软组织愈合良好 (图2)。
图1 PAAG注射隆乳术后7年，取出术前外观(左)及核磁图像(右)Fig 1 Pictures(left column)and MRI images(right column)of the breasts of a patient 7 years after PAAG injection for breast augmentation
图2 PAAG取出及脱细胞异体真皮辅助假体植入术后外观Fig 2 Pictures of the patient after PAAG removal and acelular allograft dermal matrix-assisted breast reconstruction
讨 论
由于PAAG对组织具有侵袭性，我国在2006年已禁止其应用。在PAAG取出术中，往往需要充分去除所有受侵的组织，因而残留一定程度的乳房畸形。这类患者通常会要求矫正继发乳房畸形。
脱细胞异体真皮最早在临床上用于烧伤领域［3］，由于良好的临床效果，其适应证逐渐拓展。最新的实验研究表明，采用脱细胞异体真皮与扩张器共同植入，术后 6周后将出现再血管化［4］。Breuing等［5］在2005年开始将其应用于即刻乳房再造，将脱细胞异体真皮与胸大肌肌膜连接，形成完整的间隙覆盖乳房假体。目前，脱细胞异体真皮在乳房再造领域日益受到重视［6-10］。PAAG注射隆乳术后常发生注射物移位，导致正常的解剖结构受到破坏，对于此类患者应用脱细胞异体真皮辅助的乳房畸形矫正有如下优点:(1)可重塑乳房下皱襞位置，从而更加自由地选择合适体积的假体;(2)可为假体提供更强有力的支撑;(3)可用于修补PAAG取出术后不完整的胸大肌及胸骨前软组织;(4)可通过脱细胞异体真皮放置的位置和层数调整局部张力，避免假体下移等并发症。接受PAAG取出的患者往往存在严重的局部组织破坏，如果切取自体真皮组织瓣将增加附加切口，因此脱细胞异体真皮具有一定的优势。Spear等［11］认为将脱细胞异体真皮用于隆乳患者安全可靠，适合需要在假体下极提供支撑以及因包膜挛缩、假体异位等原因需要二次修整的患者。接受PAAG取出术的患者往往组织破坏严重，假体下极需要额外的支撑，因此具备脱细胞异体真皮植入的适应证。Spear等［11］的报道中还提出应用猪脱细胞异体真皮可减少乳房假体包膜的形成。
脱细胞异体真皮与假体联合应用存在增加并发症的可能。有文献报道与假体联合应用时可能使血清肿的发生率升高至8.3% ～15.7%［11-12］。同时，脱细胞异体真皮与假体联合应用可能增加感染的发生率，但是与未应用真皮的对照组比较，差异没有统计学意义［8］。随着技术的成熟及改进，以上并发症的发生逐渐减少［13］，但费用显着高于自体真皮组织瓣乳房再造［12］。
本研究的患者入选标准采用了超声检查，而目前公认有效、准确的标准PAAG检查手段是MRI，这是本研究的局限性。超声检查存在可靠性差、记录不全面等问题，但MRI由于费用昂贵、患者依从性差等原因，无法在美容患者中广泛普及。本研究中有1例患者发生感染，但术后引流液中未发现残余注射物。该患者细菌培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，考虑为院内感染，与手术存在相关性。总结本组病例，严格术中无菌操作、术中彻底冲洗间隙、术后抗生素的应用是预防感染发生的主要措施。
综上，脱细胞异体真皮在乳房整形领域的应用日益广泛。本研究显示，该方法可以安全应用于PAAG取出术后乳房畸形的矫正。由于术中同时植入乳房假体及脱细胞异体真皮两种材料，需高度警惕感染的发生。随着对该材料的进一步深入了解及技术的改进，相关并发症发生率也不断降低，值得进一步探讨及应用。
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