黄敏华 李击 张玲
[摘要]目的：探讨微种植体支抗矫治双颌前突的临床疗效及对患者软组织侧貌和鼻唇颏协调性的影响。方法：回顾性分析2017年4月-2020年11月笔者医院就诊的60例双颌前突患者的临床资料，将采用传统口外加强支抗的30例患者纳入B组，将采用微种植体支抗的31例患者纳入A组，比较两组矫治时间、头影测量项目及牙周炎性微环境变化。结果：A组拔牙间隙关闭时间、矫治时间均短于B组（P＜0.05）；治疗后，A组U1-Ll角大于B组，U1-NA角小于B组（P＜0.05）。治疗后，A组上、下唇突距（UL-E线、LL-E线）大于B组（P＜0.05）；A组颏唇沟深度、鼻唇角、颏沟倾角大于B组（P＜0.05）。治疗后6个月，A组龈沟出血指数、牙龈指数、牙菌斑指数水平低于B组（P＜0.05）；A组牙周组织白介素-6、基质金属蛋白酶-2/-9、肿瘤坏死因子-α水平低于B组（P＜0.05）。结论：微种植体支抗对双颌前突具有明显正畸作用，和传统口外加强支抗比较，患者颜面部外侧貌与美学标准更相符，对牙周环境的刺激较小，同时可在一定程度上缩短矫治时间。
[关键词]双颌前突；微种植体支抗；矫治效果；软组织侧貌；鼻唇颏协调性
[中图分类号]R783.9 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2024）05-0062-05
Effects of Micro-implant Anchorage Correction on Soft Tissue Profile and Nasolabial Chin Coordination in Patients with Bimaxillary Protrusion
HUANG Minhua1， LI Ji1， ZHANG Ling2
（ 1.Department of Stomatology， 2.Department of Nephropathy， Huanggang Central Hospital Affiliated to Yangtze University， Huanggang 438000， Hubei， China ）
Abstract： Objective To explore the effects of micro-implant anchorage correction on soft tissue profile and nasolabial chin coordination in patients with bimaxillary protrusion. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 60 patients with bimaxillary protrusion in the hospital between April 2017 and November 2020， including 30 cases given traditional extraoral reinforcement anchorage in group B and 31 cases given microscrew implant anchorage in group A. The correction time， cephalometric measurement items and changes of periodontal inflammatory microenvironment in the two groups were compared. Results The turn-off time of extraction space and correction time in group A were shorter than those in group B （P＜0.05）. After treatment， angle of U1-Ll in group A was greater than that in group B， while angle of U1-NA was smaller than that in group B （P＜0.05）. After treatment， protruding distance of upper and lower lip （UL-E line and LL-E line） in group A was longer than that in group B （P＜0.05）. After treatment， depth of mentolabial sulcus， nasolabial angle and inclination of chin sulcus in group A were greater than those in group B （P＜0.05）. At 6 months after treatment， sulcus bleeding index， gingival index and plaque index in group A were lower than those in group B （P＜0.05）， and levels of interleukin-6 （IL-6）， matrix metalloproteinase-2/-9 and tumor necrosis factor-α in periodontal tissues were lower than those in group B （P＜0.05）. Conclusion Microscrew implant anchorage has obvious orthodontic effect on bimaxillary protrusion. Compared with traditional extraoral reinforcement anchorage， it has more consistent facial profile with aesthetic standards and less stimulation to periodontal environment， which can shorten correction time to a certain extent.
Key words： bimaxillary protrusion; micro-implant anchorage; correction effect; soft tissue profile; nasolabial chin coordination
双颌前突患者口唇外翻突出，开唇露齿或伴露龈笑，颏部后缩，闭口存在困难，颏部存在膨隆，颏唇沟消无，鼻、唇、颏角度呈现不协调状态[1]。临床上，双颌前突手术治疗主要适合重度骨性患者，一般来说，单纯性牙弓前突主要通过拔牙矫正展开掩饰性干预，内收前牙，从而改善面型[2]。支抗是正畸过程中的重要环节，尤其是在牙弓前突和严重牙列拥挤的病例中，后牙支抗的良好控制往往是决定治疗效果的关键因素，对于严重的上颌或双颌前突患者来说，强支抗设计是必须的，这类患者通过拔除牙齿开辟间隙，使过度前突的前牙内收，从而达到改善面型的效果。然而传统支抗方式主要为口外装置，其治疗需患者的密切配合，矫正效果较难预测。近年来，随着种植体支抗技术的飞速发展，微螺钉以其体积小、不适度较轻、植入灵活、创伤小、操作简便、价格低等优势，受到临床医生及患者的青睐[4]。本研究对比分析了微种植体支抗与传统口外加强支抗在双颌前突患者中的应用效果，旨在为临床双颌前突治疗方案提供参考，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：回顾性分析2017年4月-2020年11月笔者医院就诊的61例双颌前突患者临床资料，将采用传统口外加强支抗的30例患者纳入B组，将采用微种植体支抗的31例患者纳入A组。A组：男11例，女20例，年龄18～33岁，平均（23.13±2.46）岁。B组：男10例，女20例，年龄18～32岁，平均（22.90±2.52）岁。两组患者性别、年龄资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入标准：①双颌前突安氏Ⅰ类或Ⅱ类1分类；②上、下颌除第三磨牙外均无牙缺失；③侧面观呈突面型，上下唇的凸点在E线前；④牙列轻度拥挤[3]；⑤既往无矫正治疗史，且不伴畸形牙、多生牙、融合牙等，均为恒牙列；⑥拔牙间隙大部分为前牙后移占据，后牙只有少量前移，正畸治疗设计需通过口外或微种植体支抗行前牙内收。
1.3 排除标准：①既往存在正畸治疗史；②颅面部外伤或手术史；③需进行手术治疗；④合并重度牙周炎；⑤合并严重器质性疾病；⑥受文化程度、听力、智力等条件的影响患者不能和医师进行有效的交流沟通；⑦伴口腔外伤史。
1.4 方法：B组行传统口外加强支抗，带环定位于第一、二磨牙，上颌腭杆+Nance托加强支抗控制垂直向高度，头帽口外弓，牵引方向根据患者生长型调整，两步法关闭间隙，待尖牙牵引到位后磨除Nance托继续佩戴口外弓内收间隙，督促患者每日支抗佩戴的时间在12 h以上。A组采用微种植体支抗（西安中邦钛生物制品）治疗，上颌后牙区选规格1.4 mm×8.0 mm，下颌后牙区选1.6 mm×11 mm或者2.0 mm×9 mm，行正畸治疗。局部麻醉（阿替卡因肾上腺素），于第一、二磨牙牙根间及距离牙龈缘6.0 mm左右的位置作标记，标记点位探针探入并剥离黏膜及黏骨膜以免植入钉过程卷入软组织，先垂直穿透骨皮质后慢慢改变方向使支抗钉与牙体长轴呈30°～45°角，植入微种植体支抗。对照全景片和根尖片，确定植入位置，以偏牙根方向3 mm或牙齿膜龈结合的位置为宜。若出现种植体松动则再次进行手术植入。两组第一前磨牙拔除后，均通过直丝弓托槽矫治器矫正，常规排齐整平，达到0.019×0.025英寸方丝时，侧切牙、尖牙间置游离牵引钩，A组种植体和牵引钩连接采用橡皮链牵引加力；B组第二磨牙、牵引钩通过橡皮链进行牵引加力，前牙滑动法内收。
1.5 观察指标
1.5.1 矫正周期：详细记录两组拔牙间隙关闭时间及矫正时间，矫正时间即开始应用托槽到矫正完成拆除托槽的时间。
1.5.2 头影测量项目：取治疗前后X线侧位数码片，比较软硬组织测量项目数据。①角度：包括SNA角（鼻根点、蝶鞍中心位置与槽座点（上齿）构成角）、ANB角[鼻根点、槽座点（上齿）与槽座点（下齿）构成角]、SNB角[鼻根点、蝶鞍中心与槽座点（下齿）构成角]、U1-NA角（上切牙长轴与鼻根点-上齿槽座间连线交角）、U1-Ll角（上下中切牙角、上下中切牙长轴后交角）；②线距：包括U1-Y轴、L1-Y轴（分别为上、中与下、中切牙切端到Y轴的距离），UL-Y轴、LL-Y轴（分别为上唇突点、下唇突点至Y轴的距离）、UL-E线、LL-E线（分别为上、下唇突距，指上、下唇突点到E线的距离）；③软组织：包括上唇厚度、下唇厚度（上唇、下唇突点至下中切牙唇面）、颏唇沟深度（颏唇沟点至下唇突点、颏前点连线）、颏沟倾角（颏唇沟点与颏前点连线和FH平面相交下后角）及鼻唇角（鼻下点分别与小柱点、上唇突点的连线交角）。
1.5.3 牙周指标与牙周炎性微环境指标：于治疗前、治疗后6个月，对两组龈沟出血指数（Sulcus bleeding index，SBI）、牙龈指数（Gingival index，GI）、牙菌斑指数（Plaque index，PLI）进行评估；并通过CPITN探针取支抗周边牙龈牙周组织，CO2培养箱（37℃、5%）体外培养，酶联免疫吸附法（免疫发光分析仪：美国贝克曼Dx I 800，试剂盒：上海科华生物）检测基质金属蛋白酶-2/-9（Matrix metalloproteinase-2/-9，MMP-2/-9）、白介素-6（Interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平。
1.6 统计学分析：采用SPSS 20.0，计量资料以（x?±s）表示，组间比较通过独立样本t检验，组内治疗前后比较通过配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组拔牙间隙关闭时间和矫正时间比较：A组拔牙间隙关闭时间、矫治时间均短于B组（P＜0.05）。见表1。
2.2 两组头影测量角度比较：治疗前，两组头影测量项目角度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组SNA、SNB、ANB角度与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后U1-L1角度较治疗前增大，且A组大于B组，U1-NA角度较治疗前减小，且A组小于B组（均P＜0.05）。见表2。
2.3 两组头影测量线距比较：治疗前，两组头影测量项目线距比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组U1-Y轴、L1-Y轴、UL-Y轴、LL-Y轴、LL-E线线距较治疗前减小，A组UL-E线、LL-E线线距均大于B组（P＜0.05）。见表3。
2.4 两组软组织测量指标比较：两组治疗前软组织各测量指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组上唇、下唇厚度较治疗前增加（P＜0.05），两组上唇厚度、下唇厚度比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组颏唇沟深度、鼻唇角、颏沟倾角较治疗前增加，且A组大于B组（P＜0.05）。见表4。A组典型病例治疗前后见图1～2。
2.5 两组牙周检测指标评分比较：治疗前，两组牙周检测指标评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6个月，两组SBI、GI、PLI水平均较治疗前降低，且A组低于B组（P＜0.05）。
2.6 两组牙周炎性微环境相关指标比较：治疗前，两组牙周炎性微环境相关指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6个月，两组TNF-α、MMP-2、IL-6、MMP-9水平均较治疗前升高，且A组低于B组（P＜0.05）。见表6。
3 讨论
双颌前突为临床常见颌骨畸形，除影响患者牙颌健康、面部美观之外，还对患者心理状态和社交行为产生不同程度的影响。因此，通过科学合理化的正畸方案治疗，尽力使上、下颌前牙内收，对于双颌前突患者侧貌改善具有重要价值[5-6]。
牙齿矫正、颌面矫形均需借助支抗，正畸效果在很大程度上和支抗的设计与控制的合理性有关[7]。加强支抗常用手段包括头帽、口外弓等，然而上述装置稳定、美观性均存在不足，同时过于依赖患者的自我管理，效果一般[8]。近年来，微种植体支抗因其稳定性高、异物感弱同时不依赖于患者的配合度、患者易接受等被广泛应用于临床[9]。微种植体支抗经机械铆合力结合骨组织，在双颌前突中支抗效果良好，可较好地稳定磨牙，充分利用拔牙间隙[10-11]。
本研究显示，A组相较于B组拔牙间隙关闭、矫治时间均较短，提示微种植体支抗治疗有利于加快患者治疗进程，微种植体支抗通过机械铆合固定，种植后即可负载，缩短了治疗过程；同时，应用微种植体支抗过程中，以滑动法一次性整收6颗前牙，进一步缩短了治疗时间；微种植体支抗植入后，矫治不依赖患者配合程度，有利于缩短矫治时间[12]。大量研究显示[13]，鼻、唇、颏结构形态协调是影响面下部美学的重要因素。双颌前突治疗重点在于通过合理移动牙齿，改善唇齿关系，使面部结构趋于协调。本研究中，A组、B组治疗前后SNA、SNB、ANB角度未出现明显改变，说明成人颌骨行种植体支抗、口外支抗矫正，两者均不能改建颌骨骨性结构，成人颌骨改建能力差，常规正畸对于其颌骨矫形不能产生明显影响。
本研究中，相较于治疗前，治疗后患者唇厚增加，这可能是因为治疗前上下前牙均表现为突出，嘴唇处于紧张状态，治疗后，上切牙内收，唇部松弛度增加则厚度也随之增加，但A组与B组比较差异无统计学意义。本研究中，两组治疗后下唇突距LL-E减小，随着唇肌肉紧张松解，患者唇部线条更加柔和，且A组优于B组。鼻唇角是美学侧貌评估的重要指标之一，相关研究显示[14]，80°～110°是中国人正常鼻唇角范围，本研究中A组、B组平均鼻唇角由治疗前的78.12°、78.83°变为治疗后的99.53°、96.02°，患者侧貌均明显改善。成人上下切牙内收可有效内收上下唇，鼻唇角、颏唇角增大，鼻唇颏关系改善，从而改善面型。同时，两组患者治疗后颏沟倾角明显增大，颏唇沟加深，治疗后因上下前牙以及唇部内收，在一定程度上松解了颏前部软组织，使得颏唇沟加深，唇颏关系得到新平衡，侧貌形态曲线柔美。本研究中A组治疗后颏唇沟深度、鼻唇角、颏沟倾角大于B组，A组患者上下唇后移，面形趋于平直，相较于B组具有优势，微种植体支抗患者切牙回收程度高，治疗后颜面侧貌外观更具美学效果。本研究观察期间患者未出现种植钉松动脱落情况影响实验结果。
相关临床试验发现[15]，矫治器的安装在很大程度上干扰了牙齿自洁过程，可能对牙周组织形成一定程度的刺激，同时，微种植体支抗体植入部位往往易出现解剖形态变异，若是植入方向不正确，极易因为牙周组织刺激使得牙周炎性微环境改变，致使细菌定植，引起牙周炎症，严重损伤牙齿。基于此，本研究对比分析了传统口外加强支抗、微种植体支抗对双颌前突患者牙周指标及牙周微环境的影响。结果显示A组治疗后SBI、GI、PLI水平低于对照组。IL-6和TNF-α等炎性因子相互作用，共同启动炎性因子级联效应，对骨、软骨组织产生免疫炎症损伤，刺激骨吸收，参与了牙周病变的发病过程；MMPs主要功能在于降解骨在内的各种组织细胞外基质成分，MMP-2、MMP-9均被证实参与牙周病患者破骨细胞的吸收。本研究分析支抗植入前及植入后6个月患者牙周组织TNF-α、IL-6、MMP-2、MMP-9表达的水平变化，两组TNF-α、IL-6、MMP-2、MMP-9表达均升高，但A组升高幅度相对较小，说明微种植体支抗对牙周微环境刺激相对更小，不易引发感染和炎症，这可能是因为口外弓佩戴妨碍牙齿自洁，细菌易定植；微种植体支抗体积小，可避免口外弓对其他牙齿和组织的机械损伤。本研究的不足之处在于纳入的双颌前突患者中包括了安氏Ⅰ类、Ⅱ类1分类患者，但未对两种骨性分类疗效进行分类讨论，不能排除不同骨性分类对研究结果的影响，后续可扩大样本量，作进一步的分类对比。
综上所述，运用微种植体支抗可满足双颌前突矫正支抗条件，具有明显的正畸作用，相较于传统口外加强支抗，患者颜面部外侧貌与美学标准更相符，牙周环境刺激小，可有效缩短矫治时间。
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[收稿日期]2022-12-19
本文引用格式：黄敏华，李击，张玲.微种植体支抗在双颌前突矫治中的应用效果及对软组织侧貌和鼻唇颏协调性的影响[J].中国美容医学，2024，33（2）：62-66.
