(1 河北省邢台市康复医院心内科，河北 邢台 054000； 2 河北省泊头市医院内科； 3 河北省邢台市邢台医专附属第二医院内科)
扩张型心肌病(DCM)多发于中青年，致残和病死率高[1]。该病起病隐匿，病程往往延续数年甚至数十年，最终发展成为充血性心功能衰竭(CHF)，严重影响病人生活质量[2-3]。目前关于扩张型心肌病心功能不全(DCM-CHF)病人的治疗方式当中，左心室辅助装置(LVAD)、置入性心脏除颤复律器(ICD)、心脏再同步化治疗(CRT)在临床上逐步应用，但受技术条件及费用限制，其应用范围尚不广泛[4-6]。对于DCM-CHF病人来说，合理的药物治疗仍是减慢病人病变进展、提高病人生活质量的主要手段。利尿剂、洋地黄类、ACEI和β受体阻滞剂等药物进行常规治疗，虽有一定临床疗效，但仍不够理想[7-8]。本研究通过前瞻性研究，探讨参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗DCM-CHF临床效果及对病人血清脑钠肽(BNP)、癌胚抗原125(CA125)、可溶性细胞黏附因子-1(sICAM-1)以及超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平的影响，为DCM-CHF病人选择最佳治疗方式提供新的理论依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象
2016年5月-2017年7月选择邢台市康复医院收治的DCM-CHF病人220例，根据随机数字表法，将病人分为观察组和对照组两组，每组各110例。其中对照组中，男62例，女48例；年龄37～69岁，平均(48.77±13.62)岁；心功能Ⅲ级66例，心功能Ⅳ级44例。观察组中，男67例，女43例；年龄34～70岁，平均(49.52±15.25)岁，心功能Ⅲ级者61例，心功能Ⅳ级者49例。两组病人年龄、性别构成、心功能分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：①满足ACC/AHA提出的DCM-CHF诊断标准；②知情并同意参加本次研究；③无严重肝、肾、脑等系统性疾病；④排除由高血压、风心病等其他原因引起的CHF；⑤排除妊娠或哺乳期妇女；⑥排除存在其他影响本次研究因素的病人。
1.2 处理方法
采用阳性药物平行对照临床研究。两组病人均根据个体情况进行常规抗心力衰竭的治疗，包括应用ACEI或ARB类药物、利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂、强心类药物等。对照组病人同时给予磷酸肌酸钠(吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20045399)1 g/d，配于生理盐水100 mL中45 min内静脉滴注完毕。观察组在此基础上联合给予参附注射液(华润三九药业有限公司，国药准字Z51020664)50 mL/d，配于50 g/L的葡萄糖注射液200 mL中45 min内静脉滴注完毕。两组病人疗程均为2周。
1.3 观察指标及检测方法
所有病人治疗前后抽取肘静脉血5 mL，离心分离血清，采用ELISA法检测血清BNP、sICAM-1的水平；采用微粒子酶联免疫化学发光法检测血清CA125的水平，采用胶乳免疫比浊定量法检测血清hs-CRP的水平。所有病人治疗前后行超声心动图检查左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)等。
1.4 临床疗效
比较两组病人治疗后的临床疗效。疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中的相关标准[9]。
2 结 果
2.1 两组病人治疗前后BNP、CA125、sICAM-1以及hs-CRP水平比较
两组病人治疗前BNP、CA125、sICAM-1以及hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，各组病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平均低于治疗前，差异具有显着统计学意义(t=2.168～24.368，P<0.05)；经过治疗后，观察组病人血清BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平均低于对照组，差异具有显着意义(t=3.493～4.541，P<0.01)。见表1。
2.2 两组病人治疗前后LVEF、LVEDD水平比较
两组病人治疗前LVEF、LVEDD水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组病人LVEF高于治疗前，LVEDD低于治疗前，差异有统计学意义(t=3.317～8.129，P<0.05)；治疗后，观察组病人LVEF高于对照组，LVEDD低于对照组，差异具有统计学意义(t=3.799、3.270，P<0.01)。见表2。
表1 两组病人治疗前后血清BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平比较
分组LVEF(χ/%)治疗前治疗后LVEDD(d/mm)治疗前治疗后对照组26.75±5.3529.33±6.1655.37±8.5849.27±8.92观察组27.36±5.2132.82±7.4154.85±8.4745.35±8.86
2.3 两组病人临床治疗有效率以及不良反应发生率比较
经过治疗以后，观察组病人的临床总有效率为84.55%(93/110)，高于对照组的70.91%(78/110)，差异有显着性(χ2=5.908、P<0.05)。治疗过程中，观察组病人出现1例注射部位疼痛，1例注射部位红肿，均与病人自行调快滴注速度有关，减慢静脉滴注速度后3 d内缓解；对照组中无药物相关不良反应发生，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
磷酸肌酸钠是心肌代谢过程中直接提供能量的小分子物质，能为心肌细胞提供代谢所需能量，从而改善心肌损伤病人的临床症状[10-11]。参附注射液是根据经典方剂参附汤提炼而成，对改善微循环、增加有效血流量具有积极的作用，并且能够对心肌细胞能量代谢起到调控作用[12-14]。
当心室功能不全时，心肌扩张引起BNP大量释放入血，临床上常将BNP作为心力衰竭的定量标记物，以此反映左心室收缩功能障碍程度[15-16]。研究证实，CA125表达与心力衰竭程度呈正相关，可作为临床检测心功能不全程度和治疗效果的指标[17]。DCM-CHF的发生与心肌细胞炎症反应密切相关，此时，负责免疫细胞活性介导的sICAM-1的表达急剧地升高[18-19]。此外，sICAM-1水平升高的程度与CHF严重程度一致，可作为评判CHF病情严重程度与预测转归的指标[20]。CRP是肝细胞合成的一种非特异的炎症蛋白质[21]。在CHF病人中，心肌炎症反应明显，而作为反映机体炎症严重程度的CRP，对判断CHF心血管事件具有一定的意义[22]。
本研究结果显示，应用参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗DCM-CHF，与单纯应用磷酸肌酸钠治疗相比，能够更好地降低病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平。分析原因：现代研究表明，参附注射液有效成分之一的人参皂苷可通过抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶活性，增强心肌收缩力，同时也可通过清除氧自由基而抑制脂质过氧化，起到保护心肌的作用[23]。消旋去甲乌药碱是参附注射液另一有效成分，可通过调节心肌细胞cAMP水平而增加心肌收缩力，同时，也可增加心肌缺血区的氧供、降低心肌耗氧量，进而起到抗心力衰竭的作用[24]。本研究选取BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP作为观察的指标，发现参附注射液对降低sICAM-1、hs-CRP水平具有积极作用。说明参附注射液可能具有降低DCM-CHF心肌细胞炎症反应的作用。此外，由于sICAM-1、hs-CRP可用来判断CHF病人的预后，结合本研究结果，我们推测参附注射液对于改善DCM-CHF预后也有一定的作用，但由于样本量和随访时间的限制，尚不能得出确切的结论，还需在今后的研究中继续观察。
此外，本研究还发现联合应用两种药物能够更好地改善病人的LVEF、LVEDD。以往研究结果显示，参附注射液在改善病人心率、增强心脏的收缩和舒张功能的同时，也对改善CHF病人心室重构有一定的作用[25]。本研究结果也证实了这一点。同时在临床治疗有效率、不良反应发生率方面，应用参附注射液联合磷酸肌酸钠治疗DCM-CHF具有确切的治疗效果，且不良反应发生率在可接受范围内。
综上所述，在治疗扩张型心肌病心功能不全中，联合参附注射液和磷酸肌酸钠，可以有效地降低病人BNP、CA125、sICAM-1、hs-CRP水平，改善心脏射血功能和心室重构，具有确切的治疗效果，值得在临床中推广。
[参考文献]
[1] FADL S, WAHLANDER H, FALL K, et al. The highest mortality rates in childhood dilated cardiomyopathy occur du-ring the first year after diagnosis[J]. Acta Paediatr, 2018,107(4):672-677.
[2] MACHII M, SATOH H, SHIRAKI K, et al. Distribution of late gadolinium enhancement in end-stage hypertrophic cardiomyopathy and dilated cardiomyopathy: differential diagnosis and prediction of cardiac outcome[J]. Magn Reson Imaging, 2014,32(2):118-124.
[3] BROCH K, MURBREACH K, ANDREASSEN A K, et al. Contemporary outcome in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J]. Am J Cardiol, 2015,116(6):952-959.
[4] 张健,邹长虹,黄燕,等. 扩张型心肌病住院患者左心室收缩功能障碍恢复和复发的发生率及其预测因素[J]. 中华心血管病杂志, 2015(12):1034-1039.
[5] 唐学弘,曹树军,张银,等. 扩张型心肌病心力衰竭 39 例临床分析[J]. 现代中西医结合杂志, 2014,23(17):1889-1891.
[6] 胡茜茹,程自平,赵韧. 心脏再同步化治疗对扩张型心肌病患者左心房功能的影响[J]. 安徽医药, 2015,19(6):1128-1129.
[7] 杜松,赵宗磊,罗萍,等. 普伐他汀对扩张型心肌病心衰患者心功能的影响及其机制的研究[J]. 医药论坛杂志, 2015,36(12):25-26.
[8] 陆玉良,程震锋,邱升强,等. 小剂量左西孟旦与多巴酚丁胺治疗扩张型心肌病难治性心力衰竭的疗效比较[J]. 心脑血管病防治, 2015,15(1):6-8.
[9] 国家药品食品监督管理局. 中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2002:366-368.
[10] 段梅梅,张耀晴,付佳佳,等. 注射用磷酸肌酸钠联合注射用复合辅酶对蒽环类药物所致恶性肿瘤患儿心肌损伤的防治效果研究[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2016,24(9):29-32.
[11] GADDI A V, GALUPPO P, YANG J. Creatine phosphate administration in cell energy impairment conditions: A summary of past and present research[J].
Heart Lung Circ, 2017,26(10):1026-1035.
[12] 施洋,王玲燕,李澜,等. 参附注射液对心血管疾病的临床及药理学研究进展[J]. 天津中医药, 2016,33(10):637-640.
[13] 金彦彦,高海,严研,等. 参附注射液对急性 ST 段抬高心肌梗死并发心源性休克病人 IL-6, TNF-α 的影响[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2017,15(1):59-63.
[14] 李立为,王智超,刘明蓉,等. 大鼠心脏骤停心肺复苏后心功能不全及参附注射液的预防机制研究[J]. 中药药理与临床, 2017,33(4):7-10.
[15] 刘炳炜,胡炜,胡伟航,等. TNF-α, Pro-BNP 在脓毒症心功能障碍中的作用[J]. 中华全科医学, 2017,15(10):1678-1680.
[16] 张英姿,刘宏,刘金洪,等. MHD 患者血浆 BNP 水平与左心室功能异常和结构重塑的关系及其危险因素分析[J]. 南京医科大学学报: 自然科学版, 2015(10):1409-1414.
[17] 南京柱,张丹,李秀娟,等. 血清 CA125 水平在心力衰竭病人心功能分级中的应用价值[J]. 标记免疫分析与临床, 2016,23(7):722-726.
[18] 李媛,田文华,张桂侠,等. 通心络胶囊对急性冠脉综合征可溶性细胞间粘附分子-1 和 C 反应蛋白水平的影响[J]. 实用中医药杂志, 2016,32(9):850-852.
[19] 邵爱红,齐新,李琦,等. 急性冠脉综合征患者补体水平动态变化及与心肌损伤的关系[J]. 中华危重病急救医学, 2017,29(6):515-519.
[20] 康庄,李士瑾. 参芪心衰方对慢性心力衰竭病人血清 sICAM-1, IL-6 水平的影响[J]. 中医研究, 2013, 26(1): 29-31.
[21] LI X, CHEN C, GAN F, et al. Plasma NT pro-BNP, hs-CRP and big-ET levels at admission as prognostic markers of survival in hospitalized patients with dilated cardiomyopathy: a single-center cohort study[J]. BMC Cardiovasc Disord, 2014,14(1):67-69.
[22] 刘贺,张培影. 扩张型心肌病病人血尿酸, BNP 及高敏 C 反应蛋白对预后的判断价值[J]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2016,14(10):1137-1140.
[23] 李龙飞,马增春,王宇光,等. 人参皂苷 Rb1 减轻阿霉素诱导心肌细胞自噬的保护作用[J]. 中国中药杂志, 2017,42(7):1365-1369.
[24] 石晓路,武乾,崔海峰,等. 去甲乌药碱与 6-姜酚配伍对心衰大鼠强心机制研究[J]. 中华中医药杂志, 2016,31(2):420-423.
[25] 张芳,任开涵,陈玉林. 参附注射液对扩张型心肌病心力衰竭病人心功能及心室重构的影响[J]. 中国临床药理学杂志, 2014,30(6):478-480.
