刘磊
【摘要】 目的：研究闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折的临床效果。方法：选择聊城市第三人民医院骨科2020年9月—2022年9月收治的股骨干骨折患者118例为研究对象。采用单盲法将患者分为对照组和试验组。对照组59例患者施以切开复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗，试验组59例患者施以闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗。对比两组患者关节活动功能、临床效果、住院时长及骨折愈合时间、不良事件发生率、血清炎症因子水平。结果：术后6个月，试验组关节活动评分高于对照组（P<0.05）。试验组临床总有效率（98.31%）高于对照组（86.44%）（P<0.05）。试验组住院时长及骨折愈合时间均短于对照组（P<0.05）。试验组不良事件发生率（1.69%）低于对照组（15.25%）（P<0.05）。手术后1周，试验组血清炎症因子水平均低于对照组（P<0.05）。结论：采用闭合复位方法，通过股骨大粗隆入路结合交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，具有良好的临床效果。闭合复位能够缩短患者的住院时间、骨折愈合时间，改善关节活动度，降低不良事件的发生率，改善炎症因子水平，临床意义重大。
【关键词】 股骨干骨折 股骨大粗隆入路 交锁髓内钉内固定 闭合复位 切开复位
Clinical Effect of Closed Reduction and Interlocking Intramedullary Nail Fixation Through the Femoral Trochanteric Approach in the Treatment of Femoral Shaft Fractures/LIU Lei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-018
[Abstract] Objective： To investigate the efficacy of closed reduction and interlocking intramedullary nail fixation through the femoral trochanteric approach in the treatment of femoral shaft fractures. Method： A total of 118 patients with femoral shaft fractures admitted to Orthopedics Department of the Third People's Hospital of Liaocheng City from September 2020 to September 2022 were selected as the study subjects， they were divided into two groups according to reduction methods， one group was the control group and the other group was the experimental group. 59 patients in the control group were treated with interlocking intramedullary nail and internal fixation through open reduction femoral trochanteric approach， 59 patients in the experimental group were treated with interlocking intramedullary nail fixation through closed reduction femoral trochanteric approach. The joint mobility function， clinical effect， length of hospital stay and fracture healing time， incidence of adverse events and serum inflammatory factor levels were compared between the two groups. Result： After 6 months of surgery， the joint activity score of the experimental group was higher than that of the control group （P<0.05）. The total clinical effective rate of the experimental group （98.31%） was higher than that of the control group （86.44%） （P<0.05）. The length of hospitalization and fracture healing time in the experimental group were shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse events in the experimental group （1.69%） was lower than that in the control group （15.25%） （P<0.05）. The serum inflammatory factor levels in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The use of closed reduction method combined with interlocking intramedullary nail fixation through the femoral trochanteric approach for the treatment of femoral shaft fractures has good clinical efficacy， closed reduction can shorten patients' hospitalization time， shorten fracture healing time， improve joint mobility， reduce the incidence of adverse events， and improve inflammatory factor levels， which is of great clinical significance.
[Key words] Femoral shaft fracture Femoral trochanteric approach Internal fixation with interlocking intramedullary nails Closed reduction Open reduction
First-author's address： Department of Orthopaedics， the Third People's Hospital of Liaocheng City， Liaocheng 252000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.004
股骨干骨折是由外力因素引起的一种好发于青壮年男性的骨折[1-2]。其临床表现主要有肿胀、疼痛、患肢缩短等，严重者可影响行走能力，若不及时治疗，可引起下肢变形、功能障碍，进而使患者的工作和生活遭受严重的损害[3-4]。常规的非手术疗法，患者需长时间卧床，且难以维持良好的复位。故在临床上，对股骨干骨折的治疗主要是通过手术完成[5-6]。近几年，随着髓内钉固定术的出现，交锁髓内钉在股骨干骨折的治疗中得到了广泛的应用，髓内钉内固定术已经成为临床上的首选术式，主要因为该术式具有固定性好、稳定性高的特点[7]。目前，手术过程中常用的复位方法有两种，一种是开放复位，一种是闭合复位[8]。切开复位在骨折复位方面较为准确，有利于患者骨折端术后愈合，但因切口较大，极易造成术后感染；闭合复位的创伤相对较小，患者恢复速度较快，术后并发症的发生率较低[9]。本文主要目的在于研讨闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定应用于股骨干骨折中的疗效及其对愈合时间的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择聊城市第三人民医院骨科2020年9月—2022年9月收治的股骨干骨折患者118例为研究对象。（1）纳入标准：①年龄>18周岁；②经X线片检查符合股骨干骨折的诊断标准；③参与者认知能力正常；④均为单侧骨折；⑤骨折处无严重感染；⑥依从性良好。（2）排除标准：①恶性肿瘤；②手术禁忌证；③严重凝血功能障碍；④伴有严重心、脑、肺疾病；⑤血管及神经严重损伤；⑥中途因各种缘由退出研究。采用单盲法将参与研究的患者分成对照组（59例）和试验组（59例）。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，患者已知情同意。
1.2 方法
对照组患者从股骨大粗隆入路，采用开放复位方法，实施交锁髓内钉内固定治疗。将患者置于具有透视功能的牵引床上，行全身麻醉，嘱患者取仰卧位，常规消毒手术部位皮肤，患侧肢体内收屈曲，健侧肢体向外开展，在C形臂X线机的引导下，沿大转子顶端做一纵向皮肤切口，向近端延伸3～4 cm，切开软组织和筋膜，并分离臀大肌，显露出股骨，使骨折端完全暴露出来，然后用手法进行复位，在大转子上建立入钉点，通过股骨近端将导针插入髓腔，并进行扩髓，通过C臂机透视，将合适的髓内钉在骨折的远端和近端分别放入2、1根锁钉，手术结束后进行清洁，放置引流管，最后逐层缝合。术后进行常规护理及营养支持。
试验组患者从股骨大粗隆入路，采用闭合复位方法，实施交锁髓内钉内固定治疗。患者取仰卧位置于牵引床上行全身麻醉，患侧肢体呈内收屈曲状态，健侧肢体向外开展，使用X线透视机进行透视，徒手牵引骨折端，根据骨折移位情况进行闭合复位。复位成功后，于股骨大转子顶端上方2 cm处做一2～3 cm的切口，切开阔筋膜张肌，用手触摸梨状窝，利用X线透视机确定导针进针点，并在梨状窝处做一小切口，然后插入导针，并于导针近端进行扩髓，根据患者的实际病情选择合适的髓内钉进行固定。在C臂透视机下，将直径与螺钉一样的克氏针放置于髓内钉孔的正中心，并将克氏针打入股骨远端，测量克氏针露出股骨外侧的长度，从而测算出螺钉的长度，然后将2枚合适长度的螺钉置入股骨远端，同样的方法在股骨近端置入1枚螺钉。术后帮助患者抬起患肢，以减轻疼痛。
1.3 观察指标与评价标准
（1）关节活动功能。术前、术后6个月，观察两组患者经不同方式治疗后的膝关节活动功能。使用Lysholm膝关节评分标准对参与试验的患者进行评估。Lysholm量表一共包含8个方面，主要有疼痛25分，不稳定25分，闭锁感15分，肿胀10分，跛行5分，楼梯攀爬10分，蹲姿5分，使用支撑物5分，总分值在0～100分。得分<65分，表示关节活动差；65～84分，表示关节活动尚可；85～94分，表示关节活动良好；≥95分，表示关节活动较好。（2）临床效果。比较两组患者经不同的方式治疗后的临床效果。显效：经X线片检查，骨折部位复位较好，各项生命指标恢复正常，患者无明显不适症状。有效：经X线片检查，骨折部位复位良好，各项生命指标基本正常，患者有轻微不适症状。无效：经X线片检查，骨折部位复位一般，关节活动受到影响，患者自觉有明显的不适症状。总有效=显效+有效。（3）住院时长及骨折愈合时间。观察两组患者的住院时长及骨折愈合时间。（4）不良事件发生率。观察两组患者的不良事件发生情况，主要包括切口感染、骨不连、愈合延迟、骨再折等。（5）血清炎症因子水平。观察两组患者手术前、手术后1周的血清炎症因子，包括C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）。于检查当天清晨采集患者空腹外周静脉血4 mL，放入抗凝管中，迅速送化验室，使用离心机对血液样本进行离心，调整参数，离心的时间设置为5 min，离心的速度设置为3 000 r/min，取离心后的上清液备用，利用全自动分析仪对患者的CRP、PCT、TNF-α、IL-6水平进行分析。
1.4 统计学处理
运用SPSS 26.0统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用率（%）表示，行字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组的基线资料比较
对照组男38例，女21例；年龄25～59岁，平均（45.87±3.62）岁；左侧骨折23例，右侧骨折36例。试验组男37例，女22例；年龄26～60岁，平均（45.82±3.59）岁；左侧骨折27例，右侧骨折32例。两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组的关节活动功能比较
术前两组患者的关节活动功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6个月试验组关节活动功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3 两组的临床效果比较
试验组患者的总有效率为98.31%，对照组为86.44%，试验组高于对照组，差异有统计学意义（字2=4.330，P=0.037），见表2。
2.4 两组的住院时长和骨折愈合时间比较
试验组患者住院时长及骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.5 两组的不良事件发生率比较
试验组的不良事件发生率为1.69%，对照组为15.25%，试验组明显低于对照组，差异有统计学意义（字2=5.354，P=0.021），见表4。
2.6 两组的血清炎症因子水平比较
手术前两组的血清炎症因子相关指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；手术后1周，试验组血清炎症因子相关指标均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
3 讨论
股骨作为人体最长的一根管状骨，在支撑全身体重方面起着不可替代的作用[10]。股骨干骨折多因交通事故、暴力击打、高空坠落等因素引起，在整个系统的骨折中，大约有6%的患者均受到比较强烈的直接暴力而造成骨折[11-12]。大部分股骨干骨折由于创伤的影响，发生了较大程度的移位，对血液供应造成了较大的损害[13]。在治疗中，应积极采取手术方式，以获得较好的解剖学结果，提高骨折复位的质量[14-15]。目前，最常见的术式为切开复位交锁髓内钉内固定法，在透视机的引导下先将骨折端复位，再行导针穿引，操作简便，切开复位还能够避免因反复透视引发的辐射损伤，对粉碎性骨折尤其适用[16-18]。但切开复位仍存在着部分不足之处，比如，切开复位需要剥离骨折处的组织，包括骨折块、骨折端骨膜等，使骨折周围的血液供应受到影响，最终导致愈合延迟，甚至引起大量出血[19-20]。因此，寻找更加安全、有效的复位方式对患者预后具有重要意义。
本研究结果显示，试验组患者关节活动评分高于对照组，且临床总有效率较对照组高。究其原因，切开复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗的切口较大，在剥离骨折周围软组织的同时会造成该部分的血液循环不畅，进而影响血供，由此对骨折愈合造成一定的影响，此外，还容易引起骨不连、骨折愈合延迟等并发症，不利于患者术后恢复。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗，主要通过股骨大粗隆入路，采用闭合复位的方法，将导针通过梨状凹陷置入，对周围软组织、骨膜及周围肌肉的血运影响较小，既能有效避免交锁髓内钉带来的不良反应，又能保护骨折及周围组织的血运通路，促进骨折愈合，确保患者术后可早期进行康复训练，对关节活动功能的恢复起到了较好的助力作用，临床效果较好。试验组住院时长及骨折愈合时间均短于对照组，且不良事件发生率低于对照组。提示采用闭合复位可提高患者的康复速度。原因分析，闭合复位属于微创手术，切口较小，且术中出血量较切开复位少，手术风险相对较低。手术过程中，利用牵引床、X线机协助治疗，精准复位，手术难度相对降低，创伤小，患者的生理应力、运动结构得到较大保留，患者住院时间及骨折愈合时间随之缩短，不良事件发生情况相对较少。交锁髓内钉固定性较好，不易弯曲打折，有助于骨折的顺利愈合，使患者的肢体功能得到良好的恢复。试验组血清炎症因子水平均低于对照组。主要原因是，在创伤之后，受诸多因素影响，例如软组织损伤、骨折、感染等，会导致身体的免疫功能失调，同时，由于大量的炎症细胞被激活，免疫功能会出现异常。此外，在骨折发生后，受损部位大量释放IL-6、PCT、CRP、TNF-α等炎症因子，可激活神经的疼痛感，打破血液和体液之间的交换平衡，从而导致肢体肿胀，机体功能减弱，不利于改善疾病预后。闭合复位股骨大粗隆入路交锁髓内钉内固定治疗不需要切开或剥离大量的组织，手术切口较小，手术感染风险显着降低，在治疗股骨干骨折中，可有效降低血清疼痛介质，改善炎性水平。
综上所述，采用闭合复位方法，通过股骨大粗隆入路结合交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折，具有良好的临床效果。闭合复位能够缩短患者的住院时间、骨折愈合时间，改善关节活动度，降低不良事件的发生率，改善炎症因子水平。
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（收稿日期：2023-08-18） （本文编辑：张爽）
