许秀妹
【摘要】 目的：探究PDCA循环护理在腹腔镜手术患者下肢深静脉血栓形成预防中的应用效果。方法：选取2021年3月—2023年3月于莆田学院附属医院进行腹腔镜手术治疗的100例患者作为研究对象。2021年3月—2022年3月纳入的50例患者列为常规组，术后予以常规护理；2022年4月—2023年3月纳入的50例患者列为PDCA组，术后予以PDCA循环护理。比较两组凝血四项[活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）]变化情况、下肢深静脉血栓（DVT）发生率、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评分。结果：干预3 d后，PDCA组的APTT、PT、TT均长于常规组，FIB低于常规组；术后1周，PDCA组的DVT发生率明显低于常规组；干预7 d后，PDCA组的WHOQOL-BREF中的各维度评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜手术患者术后采用PDCA循环护理能够改善凝血功能，降低DVT风险，提高患者生存质量。
【关键词】 腹腔镜手术 PDCA循环护理 下肢深静脉血栓 生存质量
Application of PDCA Circulating Nursing in Prevention of Deep Vein Thrombosis of Lower Extremity in Patients Undergoing Laparoscopic Surgery/XU Xiumei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-080
[Abstract] Objective： To explore the application effect of PDCA circulation nursing in the prevention of deep venous thrombosis of lower extremity in patients undergoing laparoscopic surgery. Method： A total of 100 patients who underwent laparoscopic surgery at Affiliated Hospital of Putian University from March 2021 to March 2023 were selected as the research subjects. A total of 50 patients enrolled from March 2021 to March 2022 were included in the routine group and received routine care after surgery. Fifty patients enrolled from April 2022 to March 2023 were included in the PDCA group and were given PDCA circulation nursing after surgery. The changes of four coagulation items [activated partial thrombin time （APTT）， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT） and fibrinogen （FIB）]， the incidence of lower extremity deep vein thrombosis （DVT）， and the score of the world health organization quality of life scale-BREF （WHOQOL-BREF） were compared between the two groups. Result： After 3 d of intervention， the APTT， PT and TT in the PDCA group were longer than those in the routine group， while FIB was lower than that in the routine group; 1 week after surgery， the incidence of DVT in the PDCA group was significantly lower than that in the routine group; after 7 d of intervention， the scores of all dimensions in WHOQOL-BREF in the PDCA group were significantly higher than those in the routine group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PDCA circulation nursing can improve coagulation function， reduce the risk of DVT and improve the quality of life of patients undergoing laparoscopic surgery.
[Key words] Laparoscopic surgery PDCA circulation nursing Lower extremity deep vein thrombosis Quality of life
First-author's address： Department of Gastrointestinal Surgery Ⅱ， Affiliated Hospital of Putian University， Putian 351100， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.017
腹腔镜手术是一种侵入性低、出血量少且术后恢复速度较快的手术类型，虽然其具有诸多优势，但根据临床调查显示，腹腔镜手术术后仍然具有一定的并发症风险，其中下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是对患者术后恢复及生活质量产生重大影响的主要原因[1]。DVT是手术常见并发症，虽然发病率低，但是发生后静脉血栓脱落会导致肺栓塞，威胁患者的生命健康，而最有效的方法则是提前布控系统性的预防工作[2]。护理工作是院内早期预防DVT的重要环节，完善预防系统是提高护理质量、降低风险的基础。传统的常规护理模式缺乏规范性与预见性，随意性较强[3]，因此预防DVT的效果往往不理想。PDCA循环是一种标准化管理理念，其包括四个阶段，即计划阶段（plan）、实施阶段（do）、检查阶段（check）、处理阶段（action），通过这四个环节的循环工作来提高护理质量[4]。鉴于此，本文就PDCA循环护理在腹腔镜手术患者下肢深静脉血栓形成预防中的应用效果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年3月—2023年3月于莆田学院附属医院进行腹腔镜手术治疗的100例患者作为研究对象。纳入标准：（1）于本院择期进行腹腔镜手术；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）伴有凝血功能障碍；（2）伴有严重脑部疾病或精神异常、术后昏迷；（3）术后发生严重并发症或术后预后差；（4）腿部本身具有急性疾病或存在动脉硬化。2021年3月—2022年3月纳入的50例患者列为常规组；2022年4月—2023年3月纳入的50例患者列为PDCA组。本研究经莆田学院附属医院医学伦理委员会批准。患者或者患者家属知情同意本研究。
1.2 方法
常规组患者术后予以常规护理，即进行生命体征监测，开展健康宣教、术后镇痛、饮食护理，同时保持病房环境的干净舒适。此外，还需要对DVT危险因素进行控制，规范使用低分子肝素，严密监测其凝血与纤溶系统功能，引导患者进行早期活动并尽早下床。
PDCA组采用PDCA循环管理法，具体为：（1）设立PDCA循环护理小组。护士长牵头，联合专科护理人员，通过PPT讲授等方式让组员了解PDCA的内涵及开展流程。（2）PDCA循环护理内容。①计划（plan），小组成员共同查阅资料，通过分析、总结、头脑风暴的形式，结合本科室临床实际情况及患者的愿景制订初步的护理计划，护理计划经由集体讨论及专家建议后确定方案，制订出详细完整的腹腔镜术后恢复护理计划，同时制订出不同阶段的工作目标与监测方案。②执行（do），小组护理人员对患者开展一对一护理，实施术后恢复计划。向患者发放DVT预防手册或相关的微课短视频，为患者一边绘画思维导图一边进行健康宣教，帮助患者更为系统化地理解知识点，这些措施均能提高患者的自我管理意识与能力；加强对患者的巡视，尽早发现患者的不当体位并立即予以调整；亲身示范下肢肌肉泵按摩，指导患者学习如何保护下肢。③检查阶段（check），由科室自制符合实际情况的DVT预防调查表，每3天对患者检查1次，内容包括患者是否按时按量进行功能锻炼，各项预防工作是否得到落实，发现问题后及时反馈给小组内部。每周开展1次小组分析讨论与总结，从而针对性地调整护理计划，让护理计划可以更为贴合实际。④处理阶段（action），对已经发现的临床DVT预防护理问题进行处理，不断完善护理内容。同时，进一步观察改进后的实施效果，对改进方案中执行效果较好的措施进行标准化，成为固定流程，将效果较差的措施进一步分析改善，后转入下一轮PDCA循环。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组凝血四项变化情况、下肢深静脉血栓（DVT）发生率、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）评分。凝血四项：干预前、干预3 d后，抽取患者静脉血，采用血凝分析仪测定其活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）凝血四项。DVT发生率：采用下肢静脉造影检查评估，统计术后1周DVT的发生率。WHOQOL-BREF评分：术前、干预7 d后，采用WHOQOL-BREF量表评估患者的生存质量，该量表包含生理、心理、社会关系与环境影响这4个维度，每个维度0～100分，分数与生存质量成正比[5]。
1.4 统计学处理
使用SPSS 26.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较
常规组：男27例，女23例；年龄20～80岁，平均（42.36±7.94）岁；学历：小学8例，初中10例，中专/高中22例，大专及以上10例；手术类型：腹腔镜肾部分切除术9例，腹腔镜肝切除术10例，腹腔镜胆囊切除术14例，腹腔镜阑尾切除术12例，腹腔镜下胃癌根治术5例；平均手术时间（58.81±12.28）min。PDCA组：男28例，女22例；
年龄19～78岁，平均（43.51±8.01）岁；学历：小学9例，初中9例，中专/高中22例，大专及以上10例；手术类型：腹腔镜肾部分切除术10例，
腹腔镜肝切除术10例，腹腔镜胆囊切除术13例，腹腔镜阑尾切除术13例，腹腔镜下胃癌根治术4例；平均手术时间（59.22±12.35）min。两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组凝血四项水平比较
干预前两组APTT、PT、TT、FIB差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，PDCA组的APTT、PT、TT均长于常规组，FIB低于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组DVT发生率比较
术后1周，PDCA组的DVT发生率明显低于常规组，差异有统计学意义（字2=4.396，P=0.036），见表2。
2.4 两组WHOQOL-BREF评分比较
干预前两组生理、心理、社会关系与环境影响评分差异均无统计学意义（P>0.05），干预后，PDCA组的WHOQOL-BREF中的生理、心理、社会关系与环境影响评分均明显高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
随着当前微创技术的持续发展，腹腔镜手术已经开始广泛应用于临床，适应证逐渐扩大[6]。腹腔镜手术具有创伤小、术后康复周期短、术后不良反应风险低的优点，但是腹腔镜手术仍然属于有创治疗，同时术后患者往往需要短暂禁食与卧床静养，因此仍然有并发症风险，其中DVT就是一种常见的可引发严重后果的并发症[7]，故需要予以重点预防。
本研究结果显示，干预后，PDCA组的APTT、PT、TT均长于常规组，FIB低于常规组。PDCA组的DVT发生率明显低于常规组。该结果提示PDCA循环管理法能够有效改善腹腔镜患者术后的凝血状态，同时降低DVT风险。传统常规护理虽然也具有预防DVT的措施，但这类措施较缺乏系统性和预见性，通常仅作为诸多护理项目中的一项固有流程来实施，护理人员对其重视性不足，计划也不够完善[8-9]。PDCA循环管理模式是一种在各行业中均有广泛应用的管理理念，该理念可以通过计划-实施-检查-处理这几个步骤来提高管理质量，其原理是从当前的工作项目中找到问题，然后对问题进行调查分析后制订相应的解决计划，随后在实施计划的过程中不断地进行检查、记录、反思，从而调整计划，让计划更为符合当前的实际情况，最终实现提高管理质量[10-11]。从护理人员的角度来看，采用PDCA循环管理首先能提高护理团队的工作协调性和整体性，让护理人员之间的工作衔接更为紧密，使患者获得更为高质量的护理体验[12]。在既往的临床工作当中，部分护士对DVT的相关知识较为缺乏，从而导致难以充分地予以患者健康教育，患者如果无法对DVT风险形成有效认知则可能导致无法正确配合，最终防御效果不佳[13]。PDCA循环管理则可以根据该问题进行有针对性的改进与提升，例如向患者发放健康手册、微课短视频等能够、提供DVT知识思维导图能够让患者系统的了解相关知识，并将知识内化，直至迁移应用至实际生活中，从而提高其自护能力[14-15]。护理人员为患者亲身示范下肢肌肉泵按摩能够让患者感到来自医院人员的关怀，明白自主按摩的重要性。护理人员加强对患者的巡视除了能及时发现患者肢体异常变化外，还能及时发现患者的不良体位问题，从而更进一步地降低DVT的风险。总之，PDCA循环护理能够通过循环4个工作步骤来持续修复整个护理过程当中的错误或漏洞，确保患者术后恢复护理计划的顺利实施，从而提高护理质量，确保每项护理措施都能严格落实，并且及时发现问题进行改进，对患者的凝血功能改善便可起到间接影响，进而达到预防DVT的目的。
本研究结果显示，干预后，PDCA组的WHOQOL-BREF中的生理、心理、社会关系与环境影响评分均明显高于常规组。该结果说明采用PDCA循环管理模式能够提高腹腔镜手术患者术后的生活质量。PDCA循环护理能够有效改进护理措施的细节，提高精细度，并且使护理内容更为贴合本院的临床实际情况与患者个人情况，这能够使护理措施契合患者的个人愿景与需求，提升患者的舒适度，让患者的心理及生理都获得较好的体验感[16-17]。需要注意的是，在应用PDCA循环管理模式中的4个工作步骤时，应当分别注意以下的原则。在进行计划（plan）步骤时，需要明确目的、目标及达成目标的方法，计划可以分为以日为单位的短期计划和以季度、年为单位的中长期计划。开展执行（do）步骤时，需注意将复杂且数量庞大的护理措施过程简单化，再把简单的过程量化，把量化后的因素流程化，最后将流程化的因素设定为一个完整框架[18]。开展检查阶段（check）步骤时，需设立完整的报告制度和授权制度，检查者发现目标执行过程存在偏差时需要立即记录并上报，检查应当明确目标绩效评分标准，负责执行检查工作的人员应当定期进行交流，确保彼此之间的检查标准一致[19]。在开展处理阶段（action）步骤时，若要真正实现让整体护理质量的上升，确保整个PDCA循环的有效性，那么需要做到“四个不放过”[20]，即未查明原因不放过，相关责任人未受到追究不放过，相关群众未受到教育不放过，没有设定对项目未来发展有改善效果的措施不放过。
综上所述，腹腔镜手术患者术后采用PDCA循环护理能够降低DVT风险，改善凝血功能，提高患者生存质量。
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（收稿日期：2023-08-31） （本文编辑：何玉勤）
