廖乃英 文俊良 李丹凤 莫缓恒 赵斌斌 梁杏梅
【摘要】 随着近年来各医家对破格救心汤开展了诸多的临床试验，其疗效也屡见报道。本文对破格救心汤的系列临床研究进行梳理，总结其对单纯性心血管疾病、合并并发症的心血管疾病、联合（联合技术、联合药物）治疗心血管疾病的保护作用及相关机制，以及不同产地及剂量的汤剂对疗效的影响等，以期助力破格救心汤在临床上的广泛运用。而破格救心汤目前的心血管保护作用机制还停留在心功能电生理水平的研究，对于基因组学、蛋白组学等基因和分子水平的研究比较匮乏，仍需持续深入研究。
【关键词】 破格救心汤；心血管；保护作用；保护机制
Clinical protective effect of Pogejiuxin decoction on cardiovascular diseases and related protective mechanism
Liao Naiying 1，Wen Junliang 1，Li Danfeng 2，et al. 1 The Guangxi Health Vocational and Technical College，Nanning，Guangxi 530023；2 The Guangxi Zhuang Autonomous Region Institute for Food and Drug Control，Nanning，Guangxi 530021
【Abstract】 In recent years，as the Pogejiuxin Decoction has been carried out in many clinical trials，its curative effect was also frequently reported.In this paper，the series clinical researches of Pogejiuxin decoction were organized，it summarized the protective effect and related mechanism of Pogejiuxin decoction in the treatment of cardiovascular diseases，such as the simple cardiovascular diseases，cardiovascular diseases with complications，cardiovascular disease with combination therapy（united technologies，united drugs），and the effect of the decoction with different origin and different dose.This paper reviewed the previous studies in order to facilitate the wide application of Pogejiuxin decoction in the clinical practice.However，the current protective mechanism of Pogejiuxin decoction remained at the electrophysiological level of cardiac function，and there was still a lack of research on the gene and molecular level of genomics and proteomics.Therefore，in-depth research on the protective mechanism of Pogejiuxin decoction needed to be carried out continuously.
【Key Words】 Pogejiuxin decoction；Cardiovascular system；Protection effect；Protection mechanism
中图分类号：R256.2 文献标识码：A 文章编号：1672-1721（2023）07-0104-04
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.07.034
破格救心汤出自李可老中医之《急危重症疑难病经验专辑》首篇，其主要功用为扶正固脱、活血化瘀、开窍醒脑、复苏高级神经功能等，可挽垂危之阳、救暴脱之阴，对阴竭阳亡、元气暴脱、心力衰竭休克等重症有回挽之效。李可老先生擅治危重，将附子用到炉火纯青之地步，毕生救治心力衰竭患者上万例，附子耗至5吨之多，惠及诸多患者，然传至当今，敢用之医家少之又少。该方由伤寒四逆汤、龙牡救逆汤等发展而来，由附子、山茱萸、干姜、炙甘草、麝香、生龙牡、活磁石等配伍而成，其中，附子用量30 g、100 g、200 g时分别称为平剂、中剂和大剂，用量根据临床病情需要而异。对于方中的炙甘草，其能解附子毒，蜜炙后又有扶正作用，也用到了60 g。李可将方药化裁增减来兼顾心力衰竭之证，及全身五脏六腑气血阴阳的散失，再加上活磁石维系阴阳，麝香急救醒神，汤药方成。取破格二字，意为病势危重而下猛烈之药，药量恐少则力单，不能胜任以驾驭重症，故有破格救心汤超量使用毒性药物附子之药法。由于心力衰竭垂危患者五脏三焦为重重阴寒所困，非破格使用大剂量纯阳大热的附子，不能斩关夺门，挽救垂危，故破格救心汤在临床上多用于治疗急慢性心力衰竭和心肌梗死、心脏骤停、心源性休克等，强心及升压效果显着。破格救心汤药性猛烈，众多医者望而惧之，但随着该方剂临床用药经验不断得到总结，其在治疗心血管疾病方面的报道也逐年增多。本文对该方剂的心血管保护作用及相关机制作出综述如下。
1 单纯心血管疾病
1.1 心脏骤停 腾占国[1]等以2016年3月—2017年3月农安县中医院急诊室抢救的80例心脏骤停患者作为研究对象，取每日所需的400 mL汤剂盛入袋内，4次/d，100 mL/次，治疗前使用微波加热20 s，进行鼻饲给药。在给予破格救心汤进行干预治疗24 h后，发现该方剂能促进心脏骤停患者的心肺复苏、减轻氧化应激水平、降低血清中S100 b、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-8（IL-8）等血清指标的水平，提示其心血管保护作用机制可能与减轻氧化应激与炎症反应有关。
1.2 心力衰竭
1.2.1 慢性心力衰竭 刘华英等[2]人以2012年—2016年院内收治的172例慢性心力衰竭患者作为研究对象（干预组和对照组各86例），其中干预组给予破格救心汤干预1个月，动态心电图检查显示心率变异参数优于对照组、室性早搏次数低于对照组，室性心律失常改善的总有效率为93%，优于对照组的77.9%（P<0.05），且左房内径、左室收缩末期容量、左室舒张末期容量、左室射血分数等各项心功能指标均得到了明显改善，另外，汤剂干预后血尿酸水平显着低于对照组（P<0.05），其心血管保护机制可能与破格救心汤降低血尿酸及血清Ⅲ型前胶原氨基端肽等水平有关。余惠萍[3]通过梳理2010年—2014年广东省中医院芳村内五科慢性心力衰竭患者资料，探索以破格救心汤为主导治疗阳虚型慢性心力衰竭的近远期疗效，研究发现，破格救心汤用于治疗慢性心力衰竭，能使患者住院病程缩短，使用方剂干预后慢性心力衰竭患者在心慌气促、咳嗽气喘、精神萎靡、胸闷痹痛、四肢水肿、中医证候积分、心功能分级等指标方面均有不同程度的改善。
1.2.2 急性心力衰竭 马嘉黛[4]的研究以80例急性左心力衰竭患者作为观察对象，按照干预方式不同分为破格救心汤干预组（40例）和对照组（40例）。破格救心汤干预之后，左房内径、右房内径、左室舒张末期内径、左室收缩末期内径等降低，左室射血分数提高，且用药20 d后，急性心力衰竭患者在生理功能、肢体疼痛、躯体角色、社会功能、精神状况、情感职能等方面的评分均有所改善，该方剂的心血管保护机制可能与降低血清B型尿钠肽水平、改善心功能等有关。
1.3 心肌病
1.3.1 脓毒性心肌病 在黄亚秀等[5]的研究中，将破格救心汤用于脓毒性心肌病患者，能改善其急性生理和慢性健康状况评分、全身感染相关器官功能衰竭评分、心功能指标（包括平均动脉压、心脏指数、左室射血分数）等，降低血清中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6、N端脑利钠肽前体、心肌肌钙蛋白水平，在降低血乳酸的同时使乳酸清除率得以提高，并使机械通气时间、肾脏替代治疗时间、28 d病死率等得到了一定程度的改善。故破格救心汤能改善脓毒性心肌病患者的中医证候，其保护机制可能与抑制心肌炎症反应、减少炎性因子释放、改善脓毒症状等有关。
1.3.2 扩张型心肌病 在何新兵等[6]的研究中，破格救心汤制备的中药配方颗粒，即免煎制剂，给予该方剂每日1剂，将500 mL温开水溶化后分别于早中晚3次分服，治疗1个疗程即4周后发现，破格救心汤能显着改善扩张型心肌病患者的心功能，且能改善生活质量，采用多普勒超声心动图仪测得左室射血分数有所提高，其心血管保护机制可能与改善左室射血分数、降低N末端脑钠肽前体水平等有关。
2 心血管疾病合并并发症
对于急性心肌梗死合并心源性休克患者，朱登攀等[7]研究发现，破格救心汤的治疗总有效率为92.16%，优于对照组的73.81%，且患者的左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径水平降低，左室射血分数升高，干预后能降低患者恶心呕吐、皮疹、心动过缓等不良反应的总发生率，其心血管保护机制可能与破格救心汤的心功能改善作用有关。同样是对急性心肌梗死合并心源性休克患者进行研究，朱弢[8]等以2018年6月—2020年5月于院内收治的92例患者作为研究对象，将其分为汤剂干预组（46例）和对照组（46例），发现破格救心汤的治疗总有效率为91.30%，且能显着改善血压降低、尿量减少和心律失常等症状，降低左室舒张末期内径和左室收缩末期内径，提高左室射血分数，还能降低血清B型钠尿肽、一氧化氮合酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶以及乳酸脱氢酶等水平，其保护机制可能与破格救心汤提高心功能、改善心肌酶相应指标等有关。
3 破格救心汤联合治疗心血管疾病
3.1 破格救心汤联合相关技术
3.1.1 破格救心汤联合无创辅助通气治疗 董伟彪等[9]研究发现，给予患者破格救心汤联合无创辅助通气治疗后，治疗总有效率为83.33%，略高于对照组的79.17%，但差异无统计学意义（P>0.05）。经心电监护仪检查发现患者心率、呼吸频率有所降低，N末端脑钠尿肽前体水平有所降低，而动脉氧分压水平有所升高，不良反应（头痛、恶心、腹胀、口干、腹泻等）总发生率为20.83%，其心血管保护机制可能与两者联用的心功能改善作用有关。
3.1.2 破格救心汤联合针刺治疗 李春霞等[10]研究发现，给予慢性肺源性心脏病患者破格救心汤联合针刺治疗后，治疗总有效率为94.23%，高于对照组的80.77%。所取针刺穴位有天突、尺泽、肺俞、丰隆、合谷、膻中，能起到宣通气血、降浊升清、清热化痰、行气降逆、宽胸健脾等作用，配合破格救心汤可起到双重叠加效果。研究得出，两种疗法配合使用后，相关症状（如咳嗽咳痰、气短气促、哮鸣音、紫绀、自汗畏风、舌质等）积分有所降低，心室舒张末期容积、收缩末期容积水平有所降低，射血分数有所提高，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比、最高呼气流速、最高通气量等明显升高，血浆黏度、全血高切（低切）黏度及红细胞压积等明显降低，其保护机制可能与两者联用的心肺功能改善、血液流变学改善等作用有关。
3.2 破格救心汤联合相关药物 龚福祥等[11]研究发现，给予慢性肺心病患者破格救心汤与N-乙酰半胱氨酸联合治疗后，患者的中医证候（如心悸气喘、泡沫痰、畏寒肢冷、口唇青紫等）积分降低，左室射血分数、左室短轴缩短率升高，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的比值升高，其保护机制可能与药物联用的心肺功能改善作用有关。及孟等[12]研究发现，给予急性心力衰竭患者破格救心汤（1剂/d，水煮煎服，早晚分服，200 mL/次，连续治疗2周）与重组人脑利钠肽联合治疗后，治疗总有效率提高，不良反应总发生率降低，中医证候（心悸气喘、口唇发绀、昏阙谵妄等）积分降低，心功能指数得以改善（左心室射血分数提高，左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径减小），血清心肌酶（血清脑钠肽、磷酸肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白）水平降低，其保护机制可能与药物联用所产生的心肾功能改善作用有关。王昱等[13]研究发现，给予急性左心衰竭患者破格救心汤与左西孟旦联合治疗后，总有效率为85.0%，心输出量、心脏指数、每搏输出量指数升高明显，而外周血管阻力指数显着降低，其保护机制可能与两者合用之后产生的血流动力学指标改善作用有关。
4 不同产地及剂量破格救心汤对心血管的保护作用
4.1 不同产地破格救心汤对心血管的保护作用 梁碧彦等[14]研究发现，对难治性心力衰竭患者采用不同产地（云南和河南）的生附子的同剂量破格救心汤进行干预后，患者的中医证候积分降低，心功能分级得以改善，左室射血分数、心输出量明显提高，提示产地为云南及河南的生附子组成的破格救心汤均具有良好的治疗效果，在治疗总有效率方面差异无统计学意义（P>0.05），但云南产生附子组成的汤剂，其不良反应发生率高于河南产，故用药过程也需考虑产地因素对疾病治疗的影响。
4.2 不同剂量破格救心汤对心血管的保护作用 在陈南官[15]的研究中，设置了A（30 g）、B（60 g）2组不同附子剂量的破格救心汤对难治性心力衰竭患者进行干预，研究发现2组的总有效率及心室射血分数均高于对照组，但2组间治疗总有效率差异无统计学意义（P>0.05）。对于该方附子的使用剂量常令临床医生感到困惑，剂量大时易招致毒性，剂量小时药性微弱，剂量的多寡常与疗效呈正相关。但在研究中，增加附子剂量未见得会增加不良反应，可能与观察病例较少有关，亦可能与附子剂量的设置尚在安全范围有关。
5 结语
破格救心汤源于四逆汤、参附龙牡救逆汤、来复汤，并经重用附子、山茱萸和麝香而得，有扶正固脱、回阳救逆、活血化瘀、益气开窍的功用[1]。方剂中的附子主治亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛；山茱萸酸涩收敛，有缓解心脏衰弱、滋肝补肾、固肾涩精的作用；干姜味辛，性热，有温中散寒，回阳通脉，温肺化饮的功效；甘草固有“国老”之称，制备成炮制品后，有滋阴养血，益气通阳，复脉定悸的功效，主治心阴阳两虚证，现代医家用于治疗心血管疾病及其他系统性疾病；高丽参具有大补元气、滋补强壮、生津止渴、宁神益智等功效，适用于惊悸失眠、体虚、心力衰竭、心源性休克等；牡蛎粉能敛阴潜阳、止汗涩精；磁石粉重镇安神，纳气平喘；麝香有很强的开窍通闭、辟秽化浊作用，为醒神回苏之要药。现代医学也证实[2]，附子活性提取物去甲乌药碱在临床上系一种抗心律失常药，其药理作用是增强心肌收缩力、舒张冠状动脉、增加脉管血流量、降低心肌耗氧量等，而汤剂中的附子虽有毒性，但经长时间煎煮后可降低毒性，且强心活性物质不被破坏；甘草活性提取物甘草甜素、甘草多糖、甘草次酸等有抗炎解毒、调节免疫和保护细胞的作用，可化解部分附子之毒；麝香具有明显的强心作用，能兴奋心脏，增加心脏收缩振幅，增强心肌功能，对由于血栓引起的缺血性心脏障碍有预防和治疗作用。
破格救心汤对单纯性心血管疾病、合并并发症的心血管疾病等均有良好的心血管保护作用，尤其是进行了技术联合（如现代心肺复苏技术、无创辅助通气技术、针刺治疗）之后，能改善患者的心肺功能，减少不良反应。在对破格救心汤的心血管保护作用及相关保护机制进行综述后，可大致得出以下结论：（1）大剂量破格救心汤适应证为脏器功能衰竭尤其是血液循环系统衰竭、心源性休克等各种休克、脓毒血症等急危重症，以及用于治疗阴盛格阳和虚阳浮越的患者。（2）中剂量破格救心汤为大剂量使用之后的序贯治疗，适应证有隐匿性心力衰竭（夜间阵发性呼吸困难、平卧咳嗽等）、各种急慢性心力衰竭稳定期、休克、出血等少阴寒化证。（3）小剂量破格救心汤则在“治未病”中发挥重要作用，其提倡在心力衰竭初始阶段、对符合辨证的患者进行提前干预，以达到治病防病、延缓病程发展的作用，因此，其适应证为亚健康、慢性疲劳综合征、慢性心力衰竭稳定期、全身退行性疾病、年老体虚等。但在该汤剂使用的剂量方面，一直为中医界讨论不休的热点话题，破格救心汤的剂量研究还应更系统、更规范、更科学，在条件允许的情况下，开展深入的动物实验和更大范围的临床试验，以获取更多的毒性、安全性和有效性数据，形成可信度更高的临床使用指南，做到有依据可遵循，有章法可参照，解决医师用药的困惑。同时，该方剂在临用之前需要先行煎煮，煎煮过程繁琐耗时，很有可能耽误救治患者的最佳时机。因此，破格救心汤作为急症药方，在现代工艺如配方颗粒盛行的时代，若能制备成方制剂，可大大缩减临方煎煮的时间，方便重症患者服药的同时，又可为抢救争取更多的时间，使该方剂能不断适应时代的需求，打破传统“慢郎中”的束缚，让中医药现代化走得更稳、更远。
另外，破格救心汤目前的保护作用机制还停留在心功能电生理水平的研究，多是对心功能指标进行简单监测、对血清心肌酶指标进行简单测定，而对于基因组学、蛋白组学等基因和分子水平的研究还比较匮乏，对于免疫组化、蛋白免疫印迹、高通量筛选、荧光定量PCR、探针技术等较为先进的技术手段尚未触及，对于心肌组织、心肌细胞、细胞内容物的相关基因、蛋白、因子和通路等的研究尚未探索。因此，破格救心汤的心血管保护机制还需不断深入挖掘。
综上所述，在破格救心汤以上研究的基础上，拓宽探究的广度、深度和高度，是需要各研究者加大力度进行现代技术应用普及的重要任务，可为发挥中医药救治特质、发扬中医药博大文化、树立中医药文化自信等方面起到举足轻重的时代价值，造福更多的急性心脏病患者。因此，在未来的心血管疾病的探究过程中，要善于利用各种先进的技术和手段来有效地解决问题，以便更良好、更科学、更高效地发挥破格救心汤的治疗作用。
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