许泽贤
【摘要】 目的 探析经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗肝门部胆管癌（HCCA）的临床效果。方法 选取2018年1月—2021年6月在潮州市中心医院接受治疗的HCCA患者60例作为研究对象，将采用PTCD治疗的35例患者作为PTCD组，将采用常规胆管支架置入治疗的25例患者作为常规组。观察2组患者的治疗有效率，治疗前后AST、ALT肝功能指标，术后并发症发生情况及治疗结束6个月后的生存率。结果 PTCD组的总有效率高于常规组，术后的AST、ALT水平均低于常规组，术后并发症发生率低于常规组，术后6个月的生存率高于常规组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 PTCD可提升肝门部胆管癌的治疗效果，有效改善患者肝功能指标，并降低发生术后并发症的风险，患者生存率更高，可作为首选手术方案。
【关键词】 肝门部胆管癌；经皮经肝穿刺胆管引流术；鼻胆管引流术；临床疗效
中图分类号：R735.3 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）10-0139-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.10.044
肝门部胆管癌（HCCA）是一种源于肝总管、左右以及肝管汇合部的肝外胆管上段上皮组织的恶性肿瘤，较为少见。据相关研究数据显示，其发病率在所有恶性肿瘤中占比约为1%左右，近年来随着人们生活方式的转变，其发病率也在逐渐上升[1]。此病主要由胆管系统内长期慢性炎症所引发，乙肝、丙肝病毒感染，沙门菌、幽门螺杆菌等病菌感染或胆管先天结构异常等因素均可能导致胆管长期处于慢性炎症状态，随着病情迁延不愈会进一步发展为恶性肿瘤；此外，若机体长期暴露在有毒环境下，或患者自身伴有较长吸烟史，其发病风险也会相对更高[2]。患者早期或仅存在消化不良、尿液颜色加深等临床症状，随着病情进展可能会逐步出现食欲下降、皮肤瘙痒等全身症状[3]。HCCA发病位置特殊，肿瘤与肝门部位的血管结构间紧密联系，多为浸润性生长，临床治疗难度大[4]。手术为目前HCCA患者首选治疗方案，常用的术式为置管引流，其主要通过将梗阻段胆汁经导管引流至胆管内，是一种可在减少创伤的同时迅速改善肝胆功能和全身症状的姑息性手术[5]。本文旨在分析经皮经肝穿刺胆管引流术（PTCD）治疗HCCA患者的临床效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年1月—2021年6月期间至潮州市中心医院接受治疗的HCCA患者60例作为研究对象，根据手术方案不同分为PTCD组（n=35）和常规组（n=25）。纳入标准：（1）患者符合《肝门部胆管癌的诊断与外科治疗进展》[6]中的HCCA临床诊断标准；（2）经影像学检查可见肝内胆管系统存在梗阻性病变；（3）患者知悉本研究，且签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重肝胆系统功能异常或相关疾病者；（2）不符合ENBD或PTCD相关手术指征者；（3）依从性较差不愿配合者。常规组中男10例，女15例，年龄49～71岁，平均年龄（60.11±10.89）岁；PTCD组中男16例，女19例，年龄50～70岁，平均年龄（60.25±10.75）岁。2组患者的年龄、性别等一般资料无明显差异（P>0.05），可对比。
1.2 方法 常规组采用开腹切除术。患者进入手术室后均统一实施气管插管全麻。在腹部做手术切口，开腹后对其肝门部胆管肿瘤病灶进行观察。观察病灶位置、大小及是否发生转移等情况，探查病灶时不可进行切除。在X线引导下将胆总管纵向切开后在胆管内置入导丝。将引流管送入胆管内合适位置后放置外引流管。导管放置好后方可实施手术切除治疗。病灶切除完毕后确定是否存在残留，若无异常则可关闭腹腔。术后进行抗感染等常规治疗。
PTCD组采用PTCD术。患者手术开始前需采用腹部CT检查肝门部胆管病灶情况，观察其大小、位置、形态及是否发生转移等。在病灶周围实施局部麻醉，在右侧腋中线的第8肋间做5 cm左右切口并实施穿刺，穿刺成功后置入导管套扩张胆管，后将引流管介入胆管内，并经超声引导下在同侧肝叶中置入引流管。导管放置好后方可实施手术切除治疗。病灶切除完毕后经超声观察是否存在残留，若无异常则缝合术口。术后进行抗感染等常规治疗。
1.3 观察指标 （1）观察2组患者的治疗有效率。疗效评估标准：以患者术前、术后的血清肿瘤标志物19-9（CA19-9）及胆管癌相关抗原（CCRA）等实验室指标水平为主要评估标准，正常情况下，人体CA19-9应<37 kU/L、CCRA应<28.95 g/L。若术后上述两项指标均处于正常水平，其他症状及指标均恢复正常且未出现并发症为显效；若术后CA19-9在37～100 kU/L之间，CCRA在28.95 g/L上下轻微浮动，其他症状及指标均恢复正常且未出现并发症为有效；若CA19-9>100 kU/L、CCRA>28.95 g/L，其他各症状指标仍异常且出现严重并发症为无效。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（2）比较2组患者治疗前后的天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）等肝功能指标。取患者静脉血5 mL，以速度3 000 r/min、半径5 cm离心10 min，取上层血清检测肝功能指标。检测方法为酶联免疫吸附试验（ELISA）法，设备为美国GE公司提供的AU5800型全自动生化分析仪，检测试剂盒由武汉明德生物科技股份有限公司提供。AST正常参考值：13～35 U/L，ALT正常参考值：7～40 U/L。（3）比较2组患者术后并发症发生情况以及治疗结束6个月后的生存率。
1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者疗效对比 PTCD组治疗总有效率为91.43%，高于常规组的80.00%，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 2组患者肝功能指标对比 治疗前2组患者的AST、ALT差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后，PTCD组AST、ALT水平均低于常规组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 2组患者并发症及生存率对比 常规组术后2例患者出现急性胰腺炎，3例患者胆管感染，并发症发生率为20.00%（5/25）；PTCD组术后1例患者胆管出血，1例患者胆管感染，并发症发生率为5.71%（2/35），差异具有统计学意义（χ2=9.114，P=0.003）。PTCD组术后6个月的生存率为80.00%（28/35），高于常规组的60.00%（15/25），差异有统计学意义（χ2=9.524，P=0.002）。
3 讨论
目前临床上尚未明确HCCA的发病原因，考虑或与患者胆管发生慢性炎症存在一定关联。发病后胆管容易发生狭窄及闭塞情况，随着胆汁无法顺利通过胆管流入肠道，患者会逐步发生黄疸症状，各类病毒或细菌感染均可能导致胆管长期处于炎症状态，进而出现癌变。患者一般早期无明显症状，随着病情进展或会出现右上腹隐痛、消化不良、黄疸或皮肤瘙痒等临床表现[7]。随着病情发展，HHCA患者肝功会逐步受到损害，若不对其进行及时、积极的干预，随着胆管梗阻时间延长、肝功能受损严重、恶化为肝硬化后预后往往较差，因此临床针对此类患者多采用手术方式进行治疗[8]。但HCCA位置特殊，通过胆管引流手术可在一定程度上改善患者的肝胆功能，PTCD及ENBD引流术在此类患者的临床治疗中应用均较为广泛。相较于常规胆管支架置入术，以上两种术式均可以在保证治疗效果的同时有效防止肝胆功能受到损害[9]。ENBD术在十二指肠镜的引导下，可将导管经胆管置入后再由鼻腔引出，将胆管内淤积的胆汁顺利引出后再在内镜视野下对病灶进行有效切除，引流速度较快，可迅速缓解胆管压力。但受到HCCA患者病灶位置影响，此引流术在寻找病灶位置、确定胆汁引流位置时尚存在一定困难[10]。而PTCD是直接在影像技术的引导下，将导管经皮、经肝等邻近位置置入患者胆管内，在寻找病灶位置、确定引流位置方面有着明显优势。此外，PTCD还可以用于胆管系统各类恶性肿瘤的姑息性治疗以及胆管外科手术术前减压等方面[11]。王五俊[12]的研究显示，ENBD、PTCD治疗HCCA的疗效均较为显着，但相比之下，PTCD的引流成功率相对更高，临床应用价值更高。任浩等[13]也证实了PTCD用于HCCA患者临床治疗中的有效性及安全性。
本研究结果显示：相较于常规胆管支架置入术治疗，采用PTCD术治疗的患者总有效率更高（P<0.05）。胆管支架置入术的关键步骤在于将支架放置在患者胆管中，将其狭窄处支撑起来后再建立胆汁流通通道，其可在充分暴露病灶视野的情况下实施相应治疗；但该术式或会对患者造成较大创伤，对其术后恢复产生影响。万波等[14]研究显示，PTCD在HCCA患者中引流成功率更高，且改善肝功能方面更有优势。本研究中，PTCD组患者的AST、ALT等肝功能指标均显着低于常规组（P<0.05），与上述研究结果具有一致性。PTCD经影像设备引导，将管道系统准确引入至病灶内积液位置，可通过降低管道内压力水平来改善梗阻部位的阻塞情况，对保证后续治疗效果并提高生活质量均有着积极作用。本研究中，PTCD组患者术后的并发症发生率低于常规组（P<0.05），术后6个月的生存率高于常规组（P<0.05）。可见PTCD术在降低患者术后并发症发生风险及改善预后方面有着积极作用。王小东等[15]研究表示，PTCD治疗HCCA患者更为可靠，且减黄效果更佳。
综上所述，相较于常规胆管支架置入术，针对HCCA患者采用PTCD术治疗的疗效更佳，可在提高手术治疗效果的同时改善肝功能指标，且并发症发生率低，患者生存率更高，可作为首选手术方案。
参考文献
[1] 张明雄，刘立鑫，郑梦秋，等.肝门部胆管癌的外科治疗进展[J].肝胆胰外科杂志，2020，32（2）：116-121.
[2] 俞巍，齐中，张洪义.肝门部胆管癌的手术方式及围术期处理[J].中国临床医生杂志，2020，48（6）：11-16.
[3] 陈泰安，熊永福，杨发才，等.肝门部胆管癌外科治疗进展和争议[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志，2021，10（2）：133-138.
[4] 郭敏，魏凡，商中华.肝门部胆管癌根治手术中联合血管切除及重建的临床疗效Meta分析[J].中国普通外科杂志，2020，29（8）：12.
[5] 倪传斗，宋春峰，杨明军，等.肝门部胆管癌外科治疗的预后影响因素分析[J].中华消化外科杂志，2019，18（1）：83-90.
[6] 刘俊鹏，苏洋.肝门部胆管癌的诊断与外科治疗进展[J].胃肠病学和肝病学杂志，2020，29，32（2）：116-121.
[7] 王向，张永杰.肝门部胆管癌临床认知的争议与焦点[J].中华外科杂志，2020，58（4）：284-288.
[8] 封琴，夏辉.术前肠内营养支持联合胆汁回输对肝门部胆管癌患者营养状况及肝功能影响[J].中国处方药，2020，18（8）：182-183.
[9] 杨健，谢炎，田大治，等.可切除肝门部胆管癌肝移植联合新辅助治疗与根治性肝切除的生存获益对比[J].中华肝胆外科杂志，2021，27（4）：270-273.
[10] 王云检，尤国华，张璐阳，等.肝门部胆管癌患者术前不同胆道引流方式的Meta分析[J].中华肝胆外科杂志，2018，24（12）：818-822.
[11] 李正俊，仲冬梅.肝门部胆管癌病人行PTCD后口服胆汁依从性的质性研究[J].全科护理， 2019，17（21）：2669-2672.
[12] 王五俊.经皮经肝穿刺胆管引流与经内镜鼻胆管引流术在肝门部胆管癌中的应用比较[J].医学理论与实践，2019，32（14）：2214-2215.
[13] 任浩，杨文辉，李科，等.经皮肝胆管穿刺引流和经内镜鼻胆管引流在肝门部胆管癌患者术前胆道引流中的安全性及有效性[J].癌症进展，2020，18（17）：1794-1797.
[14] 万波，贺伟，母齐鸣.经皮经肝穿刺胆管引流术与经内镜鼻胆管引流术治疗肝门部胆管癌疗效的比较[J].中国肿瘤临床与康复，2019，26（5）：544-547.
[15] 王小东，王石.经内镜鼻胆管引流术与经皮经肝胆管造影引流术用于肝门部胆管癌术前减黄的疗效对比[J].肝脏，2019，24（11）：1254-1257.
（收稿日期：2023-01-10）
