严晓东 杨江裕 黎巧燕 钟小翠

【摘要】  目的    比较腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术与疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。方法    回顾性分析2017年12月—2019年12月兴宁市人民医院收治的348例腹股沟疝患者，按手术方式不同分为腹腔镜手术组和开放手术组，每组174例。腹腔镜手术组行腹腔镜完全腹膜外疝修补术，开放手术组行充填式无张力腹股沟疝修补术，对比2组患者的手术时间、住院费用、住院时间、舒适指数评分（bruggrmann comfort scale，BCS）、术后下床活动时间、并发症发生率等。结果    与开放手术组相比，腹腔镜手术组患者的手术时间短、住院时间短、BCS评分较高、术后下床活动时间快，但住院费用较高，差异有统计学意义（P<0.05）。腹腔镜手术组术后并发症发生率低于开放手术组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论    与疝环充填式无张力疝修补术相比，腹腔镜完全腹膜外修补术治疗腹股沟疝具有并发症发生少、舒适程度高、术后下床活动时间快、住院时间短等优点，值得推广。

【关键词】  腹股沟疝； 腹腔镜完全腹膜外疝修补术； 充填式无张力腹股沟疝修补术； 疗效分析

Analysis of the curative effect of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair and filling tension-free inguinal hernia repair for inguinal hernia

Yan Xiaodong，Yang Jiangyu，Li Qiaoyan，Zhong Xiaocui.The People's Hospital of Xingning City，XingNing，Guangdong   514500

【Abstract】  Objective    The aim of this study was to compare the clinical efficacy of laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair and filling tension-free hernia repair. Methods    The study utilised a comparison control group design with two groups of laparoscopic surgery group and open surgery group.A retrospective analysis of 348 patients with inguinal hernia admitted to our department from December 2017 to December 2019 were divided into two groups，174 cases in each group.Laparoscopic surgery group was underwent laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.In the open surgery group，a tension-free inguinal hernia repair was performed.The operation time，hospitalization cost，hospitalization time，comfort index score BCS，postoperative activity time，and incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results    Compared with the open surgery group，patients in the laparoscopic surgery group had shorter operation time，shorter hospital stay，higher BCS comfort index score，and faster time to get out of bed after surgery.The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）.However，the cost of hospitalization in the laparoscopic surgery group was higher.The incidence of postoperative complications in the laparoscopic surgery group was lower than that in the open surgery group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion    Compared with filling tension-free inguinal hernia repair，laparoscopic total extraperitoneal repair for inguinal hernia has the advantages of less complications，higher comfort，quicker time to get out of bed after surgery，and shorter hospital stay.It is worthy of clinical application and promotion in primary hospitals.

【Key Words】  Inguinal hernia； Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair； Filling tension-free inguinal hernia repair； Efficacy analysis

中图分类号：R656.2+1        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）22-0028-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.22.009

腹股沟疝是一种临床常见病、多发病，疝环填充式无张力疝修补术是经典的治疗术式[1]。随着医疗技术的发展，对腹股沟疝的治疗目前有多种手术方式可以选择，而腹腔镜疝修补因其微创优势，已经成为治疗腹股沟疝的主流方式[2]。本研究回顾性分析了成人腹股沟疝患者348例的临床资料，比较腹腔镜完全腹膜外疝修补术和充填式无张力疝修补术的临床治疗效果，报告如下。

1    资料与方法

1.1    临床资料    将2017年12月—2019年12月兴宁市人民医院普通外科收治的348例腹股沟疝患者，按照手术方式分为腹腔镜手术组及开放手术组，每组174例。2组患者在性别、年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、病程方面差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2    入组标准    纳入标准[3]：初次就诊且明确诊断的腹股沟疝（包括斜疝、直疝）；具有手术指征；单侧疝。排除标准：下腹部有手术史；曾行前列腺手术；心脏、肝肾功能等重要器官功能低下；有手术禁忌证或者无法耐受手术。

1.3    方法    腹腔镜组手术方法[4]：患者行全身麻醉，取头低脚高疝侧高的仰卧位，在脐旁取一1.5 cm纵行切口，切开皮肤及皮下组织，暴露并切开腹直肌前鞘，向外侧牵开腹直肌，暴露腹直肌后鞘。用手指稍做分离，在脐与耻骨结节连线上1/3处置入5 mm Trocar，在脐旁切开口置入10  mm  Trocar并丝线缝合固定，防止漏气。接气腹机，建立气腹，维持压力在14 mmHg

（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔镜，从腹直肌后鞘前方进入腹膜前，沿腹部正中脐皱襞脂肪及腹壁下血管，向下暴露耻骨膀胱间隙，暴露出闭孔动脉及髂耻束，择机在脐耻连线中下1/3处置入5 mm Trocar一枚。然后在腹壁下动脉近股动脉汇入处自腹横筋膜腹膜之间向外侧分离出髂窝间隙，将髂窝间隙扩展至足够大的范围。沿腹膜线向内环口或直疝三角处分离，通过拉扯止血分离等方式剥离疝囊或高位横断结扎疝囊。沿腹膜线向下剥离，将精索腹壁化暴露6～8 cm，内侧盆壁将腹膜剥离至输精管与髂血管交界。彻底止血后将一10 cm×15 cm聚丙烯疝补片平整置于腹膜前间隙，下沿在腹膜线上0.5 cm，外侧达髂骨，上达髂骨上棘连线，内侧超过耻骨联合中线及闭孔上缘，完整覆盖肌耻骨孔，无需固定补片，在直视补片平整无移位后排出CO2，退出腹腔镜，缝合各切口。

开放组手术方法：采用腰麻联合硬膜外麻醉，于腹股沟韧带中点上方2 cm处做一斜形切口，长约6 cm，平行腹股沟韧带，逐层切开皮肤、脂肪及浅筋膜，提起并切开腹外斜肌腱膜及外环口，暴露腹股沟韧带、联合肌腱、弓状缘。在耻骨旁腹股沟韧带前提起精索并向内环口处游离，在腹横筋膜前暴露腹股沟管区。切开提睾肌，完整游离疝囊，对于较大的疝囊可在其中部横断。在内环口或直疝三角疝囊颈处切开腹横筋膜进入腹膜前间隙分离，将疝囊还纳，置入伞形补片，尽量使补书内平展在内环口周或直疝三角腹膜前，周围用线固定伞形补片，直疝三角缺损或内环口较大者可适当缝合紧缩。缝合提睾肌，提起精索，彻底止血后修剪平片，预留精索穿过的通道，在精索穿过后将补片展平，与联合肌腱、耻骨结节、腹股沟韧带缝合数针固定，逐层关闭各层组织至皮肤。

所有患者均不使用抗生素，术后8～12 h给予吸氧及心电监护。术后8 h患者进食流食，术后24 h进食正常饮食。术后第1天对患者进行舒适指数评分（bruggrmann comfort scale，BCS）。评分内容：持续疼痛为0分；安静时无疼痛，但深呼吸或咳嗽时严重疼痛为1分；平卧安静时无疼痛，但深呼吸或咳嗽时轻微疼痛为2分；深呼吸时无疼痛为3分；咳嗽时无疼痛为4分[5]。1个月后对患者进行门诊随诊，检查切口愈合情况、有无腹股沟区积液等。采用电话或微信等方式对患者进行24个月随访，询问有无腹股沟区疼痛等不适情况。

1.4    观察指标    比较2组患者的手术时间、住院费用、住院时间、BCS评分、术后下床活动时间、术后并发症发生率等。

1.5    统计学方法    使用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    术后并发症发生情况   对 2组患者术后随访24个月，均无复发患者。腹腔镜手术组术后患者手术切口均顺利愈合，达甲级愈合。与开放手术组相比，腹腔镜手术组中患者出现腹股沟区血肿或血清肿发生率高，尿潴留、切口愈合不良（有皮肤红肿或脂肪液化，未感染）、腹股沟慢性疼痛发生率低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。而开放手术组术后有23例患者切口出现轻度红肿，予弯钳扩张后有少许脂肪渗液流出，经换药处理后愈合良好出院；1例患者出现切口补片感染，经换药处理后愈合良好出院。

2.2    手术及术后恢复情况    与开放手术组相比，腹腔镜手术组手术时间少，住院天数短，术后下床活动时间快，舒适度较高，差异均有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜手术组住院费用高于开放手术组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3    讨论

腹股沟疝是指腹腔内的器官或组织通过先天或后天形成的腹股沟区域薄弱点或孔隙，向体表凸起的结构。目前，成人腹股沟疝只有通过外科手术治疗才能获得痊愈，非手术方法无法治愈[6]。相关证据表明，目前对成人腹股沟疝尚无所谓的“金标准术式”[3]。从传统Bassini疝修补术到加强腹横筋膜修补的Shouldice修补术，然后逐渐发展到应用修补材料的无张力疝修补术。疝环充填式无张力疝修补术利用人工合成材料，修补加强腹横筋膜，在疝修补术的发展中具有里程碑式的意义[7]。采用疝环充填无张力疝修补术时，需要游离精索及疝囊，操作较粗糙，致神经、精索损伤可能性增大。而腹腔镜具有放大作用，手术分离时在腹膜间隙内进行，解剖精细，基本不会引起腹股沟区的神经损伤。本次研究显示，开放疝环充填式无张力疝修补术术后引起腹股沟区疼痛较多见，明显高于腹腔镜组（P<0.05）。随着对腹股沟区解剖认识的不断加深，现代外科认为耻骨肌孔区薄弱和腹横筋膜的缺损或松弛是腹股沟疝发生的根本原因[8]。随着腹腔镜技术的迅速发展，通过腹腔镜分离出足够大的空间，以将补片完全覆盖耻骨肌孔，从而达到修补目的。由于完全腹膜外的修补方式需要的空间更大、分离创面更大，术后术区积液发生率较充填式疝修补高（P<0.05）。腹腔镜完全腹膜外修补术由于手术时需要采用全身麻醉，此外部分患者需要应用固定补片的材料，所以住院治疗费用要明显高于开放疝无张力修补术。腹腔镜修补术能在高清镜下进行，解剖结构更加清晰，手术时能更加快速定位，所以腹腔镜疝修补手术时间较开放疝修补术有优势（P<0.05）。腹腔镜完全腹膜外疝修补术是在气管插管全麻下进行，术后发生尿潴留、导尿的比率较开放组明显减少（P<0.05）。腹腔镜手术由于疼痛轻，需要导尿的患者少，能早日下床活动，所以患者住院时间较开放组短（P<0.05）。腹腔镜疝修补术的患者腹股沟区疼痛少、切口小，术后基本不需要导尿等优势提高了患者舒适度（P<0.05），改善了患者的就医体验。2组患者经随访24个月，均未发现有疝复发者，说明腹腔镜手术的疗效与开放手术无明显差别。

综上所述，腹腔镜完全腹膜外疝修补术与开腹充填式无张力疝修补术疗效差异无统计学意义，同等情况下，腹腔镜疝修补手术术后住院费用多，常出现术区积液较，但具有腹壁切口小、术后恢复时间快、疼痛少、下床活动时间早、舒适度高等优点。在手术医生已熟练掌握腹腔镜完全腹膜外修补术术式规范化操作，且患者条件允许情况下，成人腹股沟疝行腹腔镜完全腹膜外修补术能提高患者的就医体验，值得推广。

参考文献

[1] 汤福鑫，周太成，江志鹏，等.经腹腔腹膜前与完全腹膜外入路腹股沟疝修补术后2年的队列研究[J].岭南现代临床外科，2018，18（5）：518-523.

[2] 孙艳军，龚仁华，钟兴国，等.耻骨肌孔解剖结构对腹腔镜腹股沟疝修补术的意义[J].武警医学，2016，27（12）：1193-1195.

[3] 中华医学会外科学疝与腹壁外科学组，中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊断和治疗指南（2018年版）[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2018，12（4）：244-246.

[4] 唐健雄，郑民华，陈杰，等.腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2017，11（6）：401-406.

[5] 陈双，江志鹏.腹股沟疝术后补片感染的处理[J].中华普通外科杂志，2016，31（9）：713-714.

[6] VEENENDAAL N，SIMONS M P，BONJER H J.Summary for patients：international guidelines for groin hernia management[J].Hernia，2018，22（1）：167-168.

[7] WANTZ G E.Testicular atrophy as a risk inguinal hernioplasty[J].Surg Gynecol Obstet，1982，154（4）：570-571.

[8] 董泾青.膜解剖理念在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的应用[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2020，14（5）：472-475.

（收稿日期：2023-05-04）