张添芳 袁智慧 马文莲
作者简介：张添芳，女，本科，主管护师。
*通讯作者：马文莲
【摘要】 目的 分析重症监护病房（intensive care unit，ICU）有创动脉血压监测导管意外脱管原因，并探讨相关护理对策。方法 回顾性分析6例有创动脉血压监测患者发生导管滑脱的临床资料。结果 有创动脉血压监测导管意外脱管与患者疼痛、麻醉苏醒期兴奋、躁动和定向障碍，医护人员健康教育不到位、安全意识欠缺、导管固定不当、未使用镇静镇痛药物、未实施保护性约束，重症监护病房环境因素等有关。结论 做好与患者的有效沟通，进行健康教育，加强医护人员培训，落实各项规章制度，规范医疗护理操作，适时使用镇痛镇静药物，适当保护性约束，改善病区环境，是有效的护理对策。
【关键词】 有创动脉血压监测； 导管脱管； 护理
中图分类号：R473.6 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）30-0142-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.047
ICU的患者有着病情危重、病种多样、病情不稳定等特点，对患者治疗和护理的连续性和准确性要求极高。患者血压监测尤其重要，有创动脉血压监测可准确、直观且连续地对血压动态变化进行观察[1]。当前有创动脉血压监测已被广泛应用于临床实践。有创动脉血压监测为持续的动态变化过程，可随时取值，根据其变化医生可以及时调整血管活性药物的用量，根据动脉波形医生可以判断患者的心肌情况，可直观地观察到患者的收缩压、舒张压、平均动脉压，了解患者全身的组织灌注情况，为医务人员及时准确判断病情提供依据。有创动脉也可以作为动脉血气采集通道采血，迅速取得标本，为抢救节省时间，避免因反复穿刺导致患者疼痛不适，避免相关并发症的发生。桡动脉常为首选的穿刺部位，其次为股动脉、足背动脉。现回顾性分析2021年6月—2022年6月有创动脉血压监测导管意外脱管原因，并探讨相应的护理对策。
1 临床资料
选取2021年6月—2022年6月重庆市第五人民医院ICU采用有创动脉血压监测患者135例，发生导管脱管患者6例。其中动脉瘤栓塞术后患者导管脱管2例，脑出血术后患者导管脱管1例，重症肺炎导管脱管2例，糖尿病酮症酸中毒患者导管脱管1例，均为穿刺处脱管，因及时发现，未造成不良后果。穿刺部位均为桡动脉穿刺。穿刺导管均采用22G直行动脉留置针穿刺。
2 原因分析
2.1 患者因素 疼痛因素。2例动脉瘤栓塞术后患者因难以忍受头痛，穿刺侧肢体因被动伸直制动，长期卧床导致全身酸痛，产生不稳定行为[2]，患者极为不适，易导致导管脱管。2例重症肺炎患者因低氧血症和二氧化碳潴留，出现头晕、肌肉和关节酸痛等不适，加之长期卧床，限制活动担心疾病的预后等引起情绪激动，导管脱管风险增加。
麻醉因素。3例术后患者在全身麻醉苏醒期出现兴奋、躁动和定向力障碍，不按指令行动，发生程度不同的不自主运动[3]，导致导管脱管。手术应激、麻醉药物残留、各种管道的刺激、强迫体位等不适是导致以上行为出现的根本原因。
心理因素。患者入住ICU，对自身疾病缺乏认知，不清楚管道留置的重要性，认为动脉留置管道对疾病治疗无益，自我床上活动过程中不注意保护管道，导致管道导管滑脱。
2.2 医护人员因素 健康宣教不够。护士工作繁忙，不注重对患者的人文关怀，护士与患者沟通方法千篇一律或与患者沟通欠缺，导致健康教育不到位，患者不知道留置管道的目的、意义及重要性，常因不适自行拔管或自我床上活动时不慎意外脱管。
护士安全意识欠缺。护士对护理核心制度掌握不好，关于有创动脉血压监测的相关知识掌握不牢。年轻护士对护理安全不良事件认识不足，对导管脱管的风险评估不到位，交接班不仔细，交接班时未仔细检查导管是否固定好，导管穿刺点周围有无渗血，敷料是否潮湿、卷边、松脱等，发现问题未及时干预，每班未定时检查动脉留置导管的固定通畅性，未随时巡视患者，观察患者生命体征的变化，为患者翻身、护理操作时因对管道脱管风险评估不到位，管道牵拉意外将导管拔出。
导管固定方法不当。有创动脉血压监测导管外露延长管未采用高举平台法妥善二次固定，并且未预留出合适的管道活动长度，常因患者手腕活动导致牵拉而脱出导管，穿刺点有渗血、渗液，敷料卷边、松脱、未及时更换，敷料过小或过大，更换敷料时方法不正确均可导致导管意外脱出。
未实施保护性约束。对躁动不安、意识模糊、麻醉未醒、不耐受各种管道、不配合治疗的患者，未进行保护性约束评估，未实施有效肢体保护性约束，使得导管脱管的概率增加。
未适时使用镇静镇痛药物。ICU患者病情复杂多变，合理的镇静镇痛可以控制患者焦虑、躁动、恐惧和谵妄情绪，减轻其应激反应，有助于缓解患者紧张情绪，降低导管脱管概率。
2.3 环境因素 人们患病时，机体免疫力降低，适应噪声的能力减弱。ICU病房仪器设备众多，各种报警音及人为产生的各种声音会影响患者的情绪，使患者躁动不安-不适，产生恐惧害怕心理，不自主活动增多，也会导致导管脱出概率增加。
2.4 留置针因素 常用的留置针有直形和“Ｙ”形。郭晓岚等[4]选取了临床上50例重症患者分别使用直形动脉留置针和“Ｙ”形留置针行有创动脉血压监测，前3 d留置直形为对照组，后3 d留置“Ｙ”形为观察组，结果表明，2种留置针行有创动脉监测结果都是准确的，但临床上使用留置针存在很大的风险会导致导管脱管，压力传感器接头与置管导管直接相连，增加了导管固定难度，极其容易受牵拉影响而导致穿刺点渗血，敷料潮湿，松脱而脱管。
3 护理对策
3.1 做好健康宣教 平时工作中，注重对患者的人文关怀，主动与患者沟通，加强医务人员健康教育相关知识的培训与学习。对意识清醒的ICU患者进行相关的宣传教育，对不同年龄段的患者采取不同的讲解方法，采用通俗易懂的语言将动脉导管留置的意义、原理、作用及重要性向其解释清楚，增加意识清醒患者对有创动脉血压监测的正确认识。对于意识清楚听力下降或由于各种原因不能发声的患者，如气管插管、气管切开患者，可用写字板、卡片等进行非语言沟通，与患者做好疾病相关知识的宣教，包括治疗情况以及注意事项，讲解留置管道的意义、目的、重要性等。依据患者的文化程度，实施个性化的健康教育，以减轻患者不良情绪，使患者自觉配合治疗，增强患者战胜疾病的信心，保证患者安全。及时关注患者的细微情绪变化，及时疏导，强调留置导管重要性，降低导管脱管的发生率。
3.2 加强人员培训、落实制度 加强人员培训，增强安全意识。组织护理人员学习掌握有创动脉血压监测的原理、目的、意义，影响因素，护理常规，相关并发症，并培训考核，安全风险在于预防，护理人员要学会正确识别评估风险，正确评估导管滑脱的风险，有针对性地进行护理，熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，建立非计划拔管应急流程及登记本，当发现患者导管滑脱时，立即报告医生并采取补救措施，避免或减轻对患者造成的损害，同时填写《医疗安全（不良）事件报告记录表》，按照护理安全不良事件进行上报，组织全科人员分析讨论，提出改进意见并落实，增强安全意识，完善防范导管滑脱管理制度。
落实护理核心制度。护理核心制度是指导临床护理工作的核心，是指导护理工作的指南，是保证患者护理安全的重要措施。护士日常工作中必须严格遵守，加强对护理核心制度的学习和考核。严格执行并落实分级护理制度、护理查对制度、交接班制度、值班制度、危重患者抢救制度等，按照护理级别巡视观察患者病情变化。每班认真实施床旁交接班，密切观察患者有创动脉血压监测管路的固定通畅情况以及穿刺局部有无红肿，患者有无疼痛感，敷料有无渗血、渗液、潮湿、脱落、卷边等现象，并记录，如有异常，及时处理。值班期间加强对重点患者的护理，加强重点时间段患者的护理，对心理异常患者做好交接，加强巡视，保证护理工作的连续性和安全性。
严格遵守护理操作规程。护理活动中，严格按照护理操作规程执行，规范护理操作，优化护理质量，防范与减少安全事故的发生，以保证患者治疗的顺利进行，保证患者治疗效果。医务人员应具有评估风险、识别风险、处理风险的能力，安全风险在于预防，在给患者护理操作如翻身叩背、更换床单、转运前要先评估各种导管的合理性，妥善固定，防止因管道评估不到位或操作不当牵拉出导管。各项治疗、护理操作完毕后应再次检查导管固定通畅情况，并妥善安置导管，以确保患者的管道安全。
3.3 妥善固定动脉置管导管 以穿刺点为中心对穿刺部位常规消毒，消毒范围直径大于5 cm。桡动脉穿刺成功后将动脉留置针与压力传感器进行连接，在动脉留置针置管与压力传感器连接处垫1块2 cm × 3 cm大小的纱布并用6 cm × 7 cm医用透明敷贴将桡动脉留置针固定[5]。固定时单手U形持透明贴膜，无张力垂放贴膜，对导管凸起处塑形，双手抚平贴膜，边撕边框边按压敷贴边缘，将体外的导管绕过虎口形成Ｕ形至手腕处再用3M胶布高举平台法固定。体外的导管留置合适的活动度，不可过紧，防止腕关节活动牵拉脱出导管。穿刺侧关节或肢体保持功能位，防止导管受压或扭曲，必要时给予肢体保护性约束。穿刺处有渗血、渗液时，及时更换透明敷贴，防止导管滑脱或感染的发生。
3.4 合理使用镇痛镇静药物 对于重症医学科医护人员而言，实施科学和有效的镇静、镇痛治疗，有利于控制疾病因素、重症医疗措施等对患者所产生的各类伤害刺激，进而提高患者的治疗舒适程度与安全性[6]。患者在镇静镇痛过程中，医护人员要注意观察，运用镇静镇痛评估工具评估效果，每日停用镇静药，唤醒患者，每日评估镇静镇痛药的必要性，适时停用镇静镇痛药物，防止镇静镇痛过度引起不良反应。
3.5 适当肢体保护性约束 严格评估保护性约束指针，对躁动不安、意识不清、麻醉未醒、不配合治疗患者应进行保护性约束。约束过程中应注重人性化护理，患者被约束肢体应处于功能位，约束具应松紧适宜，以容入1～2指为宜，根据患者病情及实际情况，选择合适的约束带。约束过程中，每2 h观察1次患者肢端皮肤色泽、温度、动脉搏动情况以及肢体活动情况，松开约束具2～5 min，并记录。为避免皮肤受压，可在约束带内动脉留置针处加软垫或增加约束带宽度。每天及时评估约束具使用的必要性，及时停用对患者的保护性约束。
3.6 环境管理 医疗机构要尽最大努力使ICU病室清洁、整齐、安静、舒适、和谐。这样不仅有利于患者康复和情绪疏导，还有利于减少院内感染的发生。医护人员要时刻谨记做到“四轻”，即“说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻”，保持室内安静，减少不必要的干扰，及时清除仪器设备报警声。对清醒患者，医护人员要耐心主动介绍重症医学科的环境、制度、治疗等，与患者建立良好的关系，减少白大衣效应。患者由于疾病以及ICU特有的监护环境缺乏完整的睡眠周期，应为患者营造正常的昼夜节律环境，如白天应鼓励患者少睡，夜间使用暗灯光，放下窗帘等，帮助患者入睡，病床间尽量使用屏风或床帘将患者隔开，抢救时应拉上床帘，使其他患者避开同室病友抢救或死亡场面，减少负性情绪和不良刺激造成的影响[7] 。
3.7 正确选择留置针 穿刺时根据患者血管情况选择合适的留置针，严格按照护理操作规程采用正确的导管固定方法，妥善固定导管，定期更换患者敷贴，定时巡视穿刺处敷料固定情况，降低导管滑脱的概率，防范风险的发生。
4 小结
有创动脉血压监测是ICU监测重症患者生命体征时常用的监测方法，现已被广泛应用于危重症患者的血流动力学监测中，为医护人员及时准确判断病情提供依据。动脉留置导管滑脱会导致血压监测中断，不利于医护人员对患者病情的观察，可能延误患者的最佳治疗时机，导致患者生命安全受到影响，还可能引发医疗纠纷。应充分认识到动脉留置导管的重要性。有创动脉血压监测导管意外脱管的发生不只是患者躁动不适、紧张、焦虑等因素造成的，还和医护人员的治疗与护理息息相关。应采取相应的护理措施来降低有创动脉血压监测导管意外脱管的发生率，保证有创动脉血压监测的连续性、准确性、有效性，为疾病治疗提供准确的依据，使有创动脉血压监测的意义最大化，提高医护质量，保证患者安全。医护人员要做好患者健康宣教工作，注重对患者的人文关怀，对患者实施个性化的健康教育，使患者自觉配合治疗。加强医务人员培训，增强医务人员安全意识。安全风险在于预防，工作中必须严格落实医疗护理核心制度，每班实施床旁交接班，每小时巡视患者并观察患者有创动脉血压监测管路的固定情况以及局部有无红肿、疼痛、渗血、渗液等现象，并记录，如有异常，及时处理。加强重点时间段患者的护理，对心理异常患者做好交接，加强巡视。严格遵守医疗护理操作规程，操作前后评估动脉留置导管情况。合理使用镇痛镇静药物。对于躁动、意识不清等患者应进行保护性约束。穿刺时根据患者血管情况选择合适的留置针，固定时无张力贴膜，将体外的导管采用高举平台法固定并保持合适的活动度。医疗机构要尽最大努力使ICU病室安静、清洁、整齐、舒适、和谐。医护人员要时刻谨记做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻，要保持室内环境安静，减少不必要的干扰，及时清除仪器设备报警声，消除患者恐惧、焦虑心理，避免患者情绪波动，提高患者的舒适度，防止有创动脉血压监测导管意外脱管的情况发生。
参考文献
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[2] 张君.颅内动脉瘤栓塞术后护理体会[J].中西医结合心血管病志，2015，3（24）：98-99.
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[4］ 郭晓岚，陈明君，张红娟，等.Ｙ 型留置针用于有创动脉血压监测的准确性[J].中国乡村医药，2017，24（23）：66.
[5] 张勇强，邹灯秀，邓娟，等. 改良桡动脉置管术在ICU患者中的应用效果研究[J]. 中华急危重症护理杂志， 2022， 3（4）：
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[6] 李莉.基于eCASH理念的镇静、镇痛护理在ICU机械通气病人中的应用[J]. 护理研究， 2021， 35（16）： 2895-2899.
[7] 张翠媚，冯惠娟，区女侄.ICU综合征发生的影响因素分析及干预对策[J]. 护士进修杂志，2019，34（5）：472-474，479.
（收稿日期：2023-07-10）
