作者简介：姜武，男，本科，主治医师。
【摘要】 目的 探讨持续高流量氧疗在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructivepulmonary disease，AECOPD）患者有创呼吸机序贯治疗中的应用效果。方法 选取余江区人民医院2018年10月—2021年10月收治的60例AECOPD患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组拔管后予以无创通气治疗，观察组拔管后予以持续高流量氧疗治疗。比较2组患者血气分析指标、生理指标变化、通气情况、再次气管插管率及并发症发生情况。结果 观察组治疗后动脉血氧分压（blood oxygen partial pressure，PaO2）、血氧饱和度（oxygen saturation，SaO2）、氧合指数（oxygenation index，OI）较对照组高，动脉血二氧化碳分压（carbon dioxide partial pressure，PaCO2）较对照组低，治疗后心率、呼吸频率、舒张压及收缩压较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组呼吸支持、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 持续高流量氧疗可提高AECOPD患者通气效果，加快动脉血气恢复正常，缩短呼吸支持时间，稳定心率、呼吸频率等生理指标，且能减少鼻出血等并发症，值得广泛应用。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；有创呼吸机；序贯治疗；持续高流量氧疗
中图分类号：R563 文献标识码：A
文章编号：1672-1721（2023）31-0030-03
DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.31.010
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）临床较为常见，可引起呼吸困难、咳嗽等症状，影响患者生活及工作。COPD处于急性加重期时，气流受限更为严重，可加重上述症状，甚至诱发呼吸衰竭，威胁患者生命[1-2]。临床对于重度COPD急性加重期（AECOPD）患者早期多予以气管插管机械通气治疗，以快速改善患者通气功能，纠正机体缺氧现象。但长时间有创通气对气道防御功能损伤较大，故临床多在出现病情缓解窗后改为序贯无创通气策略，以减小有创通气对机体的损害。常规无创通气虽可取得一定通气效果，但易引起腹胀、鼻腔干燥等并发症，降低患者通气舒适性[3-4]。持续高流量氧疗为新一代氧疗方式，可为患者提供持续高流量氧气吸入，有助于纠正低氧血症，且吸入气体均经加温加湿化处理，更加符合生理吸气状态，舒适性高[5]。鉴于此，本研究旨在分析持续高流量氧疗在AECOPD患者有创呼吸机序贯治疗中的应用效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取余江区人民医院2018年10月—2021年10月收治的60例AECOPD患者，按随机数字表法分为2组，对照组和观察组各30例。对照组男性17例，女性13例；年龄47～78岁，平均（64.89±5.13）岁；APACHE Ⅱ评分12～24分，平均（18.13±2.18）分；COPD病程3～11年，平均（6.85±1.14）年；急性加重时间1～5 d，平均（2.15±0.42）d；有创机械通气时间44～65 h，平均（55.71±4.17）h。观察组男性18例，女性12例；年龄49～79岁，平均（64.95±5.17）岁；APACHEⅡ评分12～25分，平均（18.18±2.21）分；COPD病程3～11年，平均（6.88±1.17）年；急性加重时间1～5 d，平均 （2.18±0.45）d；有创机械通气时间45～64 h，平均（55.65±4.13）h。2组组间资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经医学伦理委员会批准。
1.2 入选标准 纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（实践版·2018）》[6]中AECOPD诊断；行气管插管有创通气治疗；治疗后出现病情缓解窗；精神状态正常；患者及其家属签署知情同意书。
排除标准：严重心功能不全；肝肾衰竭；无法有效咳痰，误吸危险性高；合并气胸、纵膈气肿；面部畸形或创伤；严重营养不良；合并恶性肿瘤。
1.3 方法 2组患者均接受抗感染、祛痰、扩张气管等基础治疗，并行气管插管有创通气治疗，初始插管上机后予以同步间歇指令通气+压力支持通气模式，依据血气及耐受情况进行参数调整，待患者病情缓解后进行无创呼吸序贯治疗。解除有创通气治疗的判断标准为：（1）X射线片示肺部状态明显改善，或无新出血的渗出病灶；（2）痰量明显减少，黏度下降且痰湿变浅；（3）体温处于36～38 ℃，降钙素原≤0.25 ng/L或白细胞计数≤10×109 /L；（4）呼吸窘迫现象基本消失，呼吸机下调至同步间歇指令通气下频率10～12次/min，压力支持通气10～12 cmH2O（1 cmH2O= 0.098 kPa），pH值＞7.35，总呼吸频率＜25次/min；（5）循环基本稳定，平均动脉压70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上。对照组拔管后予以无创通气治疗，选取合适面罩进行无创通气，呼吸机调整为S-T模式，吸入O2的体积分数为30%～35%，压力支持10～12 cmH2O，呼气末正压4～6 cmH2O，之后依据血气情况调整，血氧饱和度维持（SpO2）在92% 以上，之后再逐渐过渡至低流量吸氧装置。
观察组拔管后予以持续高流量氧疗，采用新西兰费雪派克公司提供的高流量湿化氧疗系统，起始参数设置为吸入O2的体积分数为30%～35%，温度37 ℃，相对湿度100%，流速50 L/min，SpO2维持在 92%以上，之后逐渐过渡至低流量吸氧装置。
1.4 观察指标 （1）血气分析指标。治疗前及治疗7 d后，以血气分析仪测定2组患者PaO2、SaO2、PaCO2及OI变化。（2）生理指标变化。治疗前和治疗
7 d后，采用心电监护仪，监测2组患者心率、呼吸频率、血压等指标变化。（3）通气情况。比较2组患者呼吸支持时间、住院时间变化。（4）再次气管插管率。记录2组患者拔管后再次气管插管发生率。（5）并发症。录2组患者发生鼻腔干燥、鼻出血、腹胀等并发症的情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以x±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血气分析指标 对比2组患者治疗前血气分析指标，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后PaO2、SaO2、OI高于治疗前，PaCO2低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后PaO2、SaO2、OI较对照组高，PaCO2较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 生理指标变化 对比治疗前2组患者生理指标，差异无统计学意义（P＞0.05）；2组治疗后心率、呼吸频率、舒张压及收缩压低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后心率、呼吸频率、舒张压及收缩压较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 通气情况 观察组患者呼吸支持、住院时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4 再次气管插管率及并发症 2组患者再次气管插管率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者并发症发生率较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
3 讨论
COPD发病机制复杂，临床认为在遗传、吸烟、化学物质吸入等多种因素共同影响下，可促使气道产生慢性炎症反应，引起气道黏膜水肿，气道反应性升高，形成气流持续受限状态。而此时COPD患者一旦受到感染等刺激，症状反复发作及进行性加重，会诱发严重低氧血症，造成体内多器官缺氧性损伤[7-8]。临床针对重度AECOPD患者常进行有创通气治疗，以加快肺部气体交换，增加血氧含量，避免体内器官缺氧性损伤。但有创通气属于侵入性操作，长时间进行可损伤呼吸道屏障功能，甚至出现呼吸机依赖现象，故对于病情已缓解的患者而言，及时予以有创-无创序贯治疗尤为重要。
无创通气为有创通气拔管后的首选通气方式，呼吸机调整为S/T模式后，可在吸气时予以气道正压，减少患者呼吸做功，减轻呼吸肌疲劳，增强肺部通气能力；呼气时则予以呼气末正压，可预防肺泡萎缩，促进CO2排出，加快动脉血气复常[9-10]。但常规无创通气吸入的气体较为干冷，易引起鼻出血、鼻腔干燥等并发症，降低患者通气依从性。本研究中，相比对照组，观察组患者治疗后PaO2、SaO2、OI水平较高，PaCO2水平较低，心率、呼吸频率、舒张压及收缩压水平均低于对照组，呼吸支持、住院时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，2组患者再次气管插管率相比差异无统计学意义（P＞0.05），表明持续高流量氧疗在AECOPD患者序贯通气治疗中应用效果确切，可改善动脉血气指标，调节生理指标变化，缩短呼吸支持时间且并发症较少。究其原因为，持续高流量氧疗是一种主动加温加湿化氧疗技术，在通气过程中可持续为患者提供高流量氧气吸入，能增强鼻咽部死腔冲刷效果，加快CO2排出，减少CO2重吸收，并能产生持续正压效应，维持肺泡开放，以增强气体交换能力，改善机体氧合功能，促进动脉血氧复常[11-12]。同时，持续高流量氧疗能机械性扩张鼻咽部，减小鼻咽部吸气阻力，减轻呼吸肌疲劳。相较于常规无创通气，持续高流量氧疗所吸入气体均经加温加湿处理，不仅符合自然生理吸气状态，减轻干冷气体对鼻腔黏膜窦刺激，减少通气并发症的发生，还可大幅提高通气舒适度，增强通气效果，且加温加湿气体持续冲刷还可稀释气道痰液，改善气道生理环境，以加快患者疾病康复。此外，在AECOPD早期治疗过程中还需充分评估患者病情，综合分析选用最适宜、并发症最少的机械通气方案，非必要均建议以无创机械通气为主，若病情加重再以有创通气治疗，待病情控制后还需改为无创通气，尽可能减轻有创通气治疗对机体的损伤。但无论使用何种通气方式，治疗均需以早上机、呼吸衰竭纠正后早撤机为原则，通气过程中还需密切观察患者病情变化，反复监测患者各项生命体征及血气分析变化，确保无创通气与有创通气连贯结合，保证通气效果，降低并发症风险，从而促进病情好转。
综上所述，持续高流量氧疗在AECOPD患者有创呼吸机序贯治疗中可行性高，能加快动脉血气指标复常，缩短呼吸支持时间，减少通气相关并发症的发生。
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（收稿日期：2023-07-21）
