白丽娜

（山西省肿瘤医院放胸一病区，山西 太原 030013）

支气管异物不仅多见于儿童，老年患者也比较常见，有文献报道60 岁以上老年患者占所有成人支气管异物的58．5%～61．5%[1-2]。老年人由于会厌功能减退，咳嗽反射能力弱，进食过快或进食时注意力不集中就更容易发生支气管异物。异物吸入后可出现呛咳、胸闷、气急等症状，但部分老年人当时可以无任何症状，但异物长期滞留在支气管内，引起气道内分泌物引流不畅，肺部感染容易反复发作。纤支镜检查创伤小、成本低、镜下往往能直接窥见异物，并且钳取支气管异物成功率高，故纤支镜检查是目前诊治支气管异物的重要手段[3]。我科以收治胸部肿瘤患者接受放化疗为主，诊疗过程中并非每位患者入院时诊断就很明确，任何疾病的治疗都必须从严谨正确的诊断开始，我们需要打破思维定势和长期工作的习惯，时刻保持思维敏锐和头脑清醒，避免临床工作中的误诊，漏诊。现就我科收治一例气管异物患者诊断治疗体会介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

患者秦某，男，65 岁，汉族，主因："刺激性咳嗽伴咳痰17个月有余"有高血压病史，尿路结石术后。患者于2019年10月份国庆期间和家人发生争执，将带骨鸡肉不慎呛入，遂出现了频繁的刺激性咳嗽，自行不规律服用甘草片，复方氨茶碱，盐白菜等药。一个月后去了应县同济医院（私立医院）输了七天头孢类药物、甲硝唑等其他药物(不详)后好转。于2019年12月7 号在四川一所医院行结石手术。 2020年2月乘飞机回朔州应县又出现咳嗽，拍胸片提示支气管炎，喝二十余幅汤药未愈，6月份去北京某中医院，服14 副汤药后略有好转。2020年8月晨起咳嗽明显，期间往返于四川与应县后感冒，输消炎药物七天后好转。2020年12月6日回四川后咳嗽加重，自行口服阿莫西林三日，四川某医院诊断为：慢性阻塞性肺病。给于输液：0.9%NS100ml，头孢噻污钠3g；5%GS100ml，甲泼尼龙40mg；0.9NS100ml，多索茶碱0.2 每日一次静脉输液治疗。2020年12月26日回到应县感冒经诊所先注射药物3日（药物不详）后输液六日，咳嗽症状加重不能平卧，2021年1月22日前往大同三院输液五日后有所好转，入院后气管镜示：主支气管白色坏死物附着，考虑"左肺中央型肺癌" 为求进一步治疗于2021年1月29 号就诊于我院我科。患者回忆："天阴下雨时咳嗽会加重"在六七次复发过程中，通常T≥38.5℃而＜39℃，用药后体温会降至正常。此次入院患者精神食欲较好，主诉："刺激性咳嗽，咳黄白色粘痰、稠厚，无发热"，检查气管镜回报：左肺主气管近上下叶开口可见黄白色片状异物，质硬周壁肉芽样肿物，质软，触之易出血，右肺未见异常。PET-CT 结果回报：左肺总支气管近上下叶开口处异物形成伴远端阻塞性肺炎等。病理回报：左肺活检粘膜慢性炎症，周围见大片菌团。痰中未找见癌细胞。遵医嘱给于生理盐水和乙酰半胱氨酸0.3，一日两次雾化吸入；0.9%NS250ml，康艾60ml；0.9%NS100ml，头孢哌酮钠2g，一日两次输液。检验科回报：WBC8.0×109/L，Hb128g/L。PLT406×109/L，D 二聚体235ng/ml，血糖7.08mmol/L。与2021年2月5日患者及家属要求转至太钢医院继续治疗。以下为微信回访内容：2月7日利用冷冻切除部分肉芽组织，同时给予左主支气管球囊扩张（波士顿科学，8mm-9mm-10mm），经扩张后左主支气管较前有所扩张，可见左主支气管末端存在一骨性异物，利用异物钳取出骨性异物。取出异物后，左主支气管可见大量浓痰溢出，给充分吸引，吸引后给予左下叶生理盐水灌洗并送检灌洗液做细菌学检查，术后左主支气管末端虽因粘膜肿胀肉芽增生而狭窄，但较术前明显好转，过程顺利，术毕患者安返病房，禁饮食6 小时。病理诊断：组织粘膜慢性炎，另见少许炎性渗出物。2月9日复查气管镜左肺上叶管腔通畅，粘膜充血，左肺下叶因肉芽增生而导致管腔狭窄，但气管镜(P290)可轻松进入左肺下叶，左肺下叶可见大量白色浓痰，给予充分吸引，安返病房，禁食水2 小时。电话随访建议患者一个月后复查胸部CT 排除肿瘤的可能性。

2 护理

2.1 一般护理

患者入院时常规评估、询问病史、体检、生命体征测量入院宣教等。责任护士巡视病室观察到患者咳嗽剧烈，痰量多黄白色粘痰、稠厚，食欲较好，无发热等其它特殊不适。健康宣教多饮水，指导患者有效咳嗽，遵医嘱雾化吸入加强气道湿化，促进痰液的排出。

2.2 心理护理

患者长期就诊而诊断不明确，病程长，容易产生精神心理以及经济负担，长期受感冒咳嗽困扰，服汤药和输液打针成为家常便饭，做好心理护理和健康宣教尤为重要。就诊早期鼓励患者及家属配合医生认真检查，尽早明确诊断开始有效治疗。诊断较为明确以后，向患者及家属耐心细致的讲解了尽早支气管镜手术的必要性，告知患者术后抗炎一周左右可安心回家过年。尊重患者及家属的选择权，不属于我们医院的疾病是好事，避免了患者可能开胸大手术的痛苦，也减轻了经济负担，取得患者及家属的信任，积极配合各项检查及治疗护理。

2.3 手术相关护理

患者取仰卧位，开放静脉通道，监测生命体征，给予全身麻醉，经口插入硬质支气管镜，麻醉机控制通气，经硬镜进镜。术中医护密切配合，动作轻柔娴熟，尽量缩短手术时间，避免支气管镜多次进出对患者气道造成损伤。原则上根据影像学报告，依次检查左右各级支气管，一般先检查健侧后检查患侧。若不知道异物的确切位置时，可先检查右侧、再检查左侧。嘱患者6 小时后可进食少量温凉流质后再进食软食。嘱患者避免剧烈咳嗽，必要时给予抗炎、止血、补液等治疗处理。术后严密观察有无并发症的发生(如喉痉挛、气管水肿、气道出血、气胸、纵膈气肿、感染等) 。对于镜下见到脓性分泌物的患者，之前未使用抗生素的，术后可考虑给予抗感染治疗[4]。

2.4 术后护理

在手术后密切观察患者的病情变化状况，做好麻醉后护理，为患者去枕，促使其保持平卧位，将患者的颈部垫高。密切观察患者的生命体征状况，包括呼吸、神志、面容、口唇颜色、血氧饱和度等，并注意患者出现喉痉挛、憋气、呼吸暂停等现象。给予患者有效的吸氧与心电监护处理。保持患者的呼吸道通畅，对患者的呼吸道分泌物进行及时清除，包括痰液、呕吐物等，以避免发生误吸和窒息情况。由于之前异物产生的刺激，加之在手术操作过程中硬性器械产生的刺激，患者的气管黏膜会出现一定程度的水肿，并有痰液生成，术后给予患者定时的拍背，每个1h 进行1 次，如果痰液排出困难，则及时进行吸痰处理。该患者的喉头小肿，给予地塞米松静脉滴注，做好相关的用药反应观察，必要时进行气管插管，做好影响的护理配合。加强对患者的静脉输液护理，由于术后需要进行抗生素药物等治疗，针对该类患者通常选择静脉给药的方式，做好相应的穿刺护理与看护，避免发生针拔出或者针帽脱落等现象。另外，加强对并发症的预防护理，术后常见的并发症包括喉头水肿、皮下气肿、气胸、肺脓肿等，在术后的0.5～4h 之间，加强对患者的呼吸状况观察，注意呼吸困难与憋气现象，密切观察患者的心率以及血氧饱和度，遵医嘱给予患者相应药物的治疗。一旦发现患者出现气胸，应当及时向医生报告，同时协助医生进行胸腔闭式引流术，在操作过程中注意严格执行无菌操作，并加强对患者的气体排出情况观察。注意患者是否出现声嘶或者犬吠样咳嗽等症状，鼓励患者咳嗽，并对患者侧背部进行轻轻拍打，以及体位引流，促使残留的细小异物能够随着痰液被排出。

2.5 加强健康教育

气管异物主要因为人为因素造成，加强对患者与家属的预防教育。告知气管异物发生的危害、常见的造成气管异物的行为与预防措施、发生后的急救措施。指导患者与家属，在进食过程中应当集中注意力，进食中应尽量不说话，细嚼慢咽，尤其在吃带刺或者带骨的食物时，应当仔细剔出其中的刺或骨。

2.6 舒适护理

患者在术后由于异物以及手术操作造成的不适感，会严重影响患者的情绪与配合程度。加强对患者的舒适护理十分必要。帮助患者维护病室环境的干净与舒适，播放舒缓的轻音乐帮助患者放松身心。知道家属多陪伴患者，多与患者聊天等，提升其身心舒适度。

3 讨论

①病史隐匿思想麻痹的成人支气管异物容易被误诊漏诊，新冠疫情原因就医受到一定程度影响，检查不彻底不到位，为缓解症状患者多次自行服用药物，症状忽轻忽重，没能早诊断以至于延误了病情②抗生素和中药汤剂应用缺乏有效管理，掩盖了病情，患者及家属未引起足够重视。③吸入的异物长期刺激肺部发生变化给诊断带来了困难，思维定势和工作习惯干扰到了医生诊断疾病，专科医院的医护应不断提高诊疗技术和鉴别诊断的能力，治疗护理过程要实事求是，始终抱着科学怀疑的态度服务于每位患者。④医护加强合作，及时沟通患者的病情变化，患者不吸烟不喝酒，长期务农无特殊接触史，无癌症家族史，不具备其他癌症患者的临床特点，在疾病的诊断中不要放过任何蛛丝马迹。⑤做好健康宣教养成良好的饮食生活习惯，食不言寝不语，遇到意外吸入食物时尽早就医，减轻痛苦，降低就医成本。⑥做好并发症预防护理，避免并发症的出现影响患者的康复进程，做好舒适护理，帮患者放松身心，提高身心舒适度，促进其康复，缩短住院时间，减少住院费用，减轻经济压力。⑦支气管镜是诊断治疗的重要手段，其方法简单易行，痛苦少费用低成功率高并发症少，患者容易接受，是首选的诊疗方法，诊疗过程中尊重患者及家属的选择权，做好特殊病例的追踪随访记录，不断总结工作经验，避免漏诊、误诊，始终坚持科学严谨的作风为每一位患者的健康保驾护航。