杨罗 马璐瑶 高子平
【摘 要】特应性皮炎为慢性、炎症性皮肤病，发病率逐年升高，病情反复发作，严重影响患者身心健康。高子平教授在临床治疗中认为特应性皮炎当从肾立论，肾虚为本、邪实为标，将从肾论治贯穿特应性皮炎治疗始终，将补肾与攻邪有机结合，坚持贯彻“攻补兼施，辨证施治”的治疗大法，临证时根据患者病症予以加减化裁运用，颇见疗效。本文主要总结了高子平教授对特应性皮炎病因病机的认识及辨证论治，以期对特应性皮炎的中医诊治提供一定参考。
【关键词】高子平；特应性皮炎；益肾祛邪；名医经验
中图分类号：R751.05 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）05-0056-04
特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）也称特应性湿疹（atopic eczema），是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，易反复发作，病程迁延，患者往往有剧烈瘙痒，严重影响生活质量[1]。近年来我国特应性皮炎的发病率呈上升趋势，对本病的治疗提出了更高的要求。目前认为特应性皮炎的发病与遗传、环境、负面情绪等因素关系密切[2，3]。特应性皮炎的发病机制尚未完全阐明，主要认为其与免疫异常、皮肤屏障功能障碍、皮肤菌群紊乱等相关[4]，免疫功能异常和皮肤屏障功能受损共同作用使外界刺激迅速诱发炎症反应，皮肤菌群失调进一步加重炎症反应。目前特应性皮炎归属于中医学“四弯风”范畴。中医通过辨证治疗特应性皮炎，疗效明确，副作用小，复发率低，治疗费用低廉。高子平教授从肾立论，将本病分为急性期与缓解期，分期论治，急性期以祛邪为主，缓解期以益肾为主，通过益肾与祛邪有机结合治疗特异性皮炎取得颇佳的疗效。本文通过总结阐述高子平教授治疗特应性皮炎的临床经验，以期为中医治疗特应性皮炎的提供一定参考。
1 病因病机
1.1 既往医家对病因病机的认识 特应性皮炎病因病机复杂。陈实功在《外科正宗》中认为本病由于孕期内父母亲过食辛辣油炸之品，热毒内传胎儿，邪毒内伏外发致使发病[5]。《医宗金鉴》认为本病由于腠理疏松，卫表不固，风邪袭人所致[6]。现代医家对本病的认识有进一步的发展，朱仁康等[7]医家认为，特应性皮炎由先天禀赋不足或后天失养，致使脾虚胃热，复感外邪，邪毒郁于肌肤腠理而发病，病性本虚标实。蜀中扶阳学派医家黄蜀[8]认为，特应性皮炎由于患者素体阳虚，外感风、湿、血瘀诸邪，相搏于皮肤而发病，病机总属阳虚邪盛。世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会在2021年制定的《国际中医临床实践指南？特应性皮炎》中提出，特应性皮炎中医病因病机为禀赋不耐，脾失健运，风、湿、热、燥邪蕴结肌肤而发，与心、脾两脏关系较为密切[9]。
1.2 高子平教授对病因病机的认识 中医认为肾脏具有贮存、封藏人体精气的生理功能，而精是构成人体和维持人体脏腑功能的基础物质。《黄帝内经·素问·金匮真言论》云：“夫精者，身之本也”。肾脏封藏的精气，是人体生长发育的基础物质，对人体的生长发育起着促进和推动作用。临床研究发现，特应性皮炎通常出生后1～2个月发病，5～6个月达到高峰，1岁左右很多患者病情出现缓解，病程呈现出前期症状重，随着年龄的增长，病情逐步缓解；发病率呈现婴儿较高、青中年发病率较低、中老年发病率再次升高的趋势。高教授在临床实践中发现很多中老年特应性皮炎患者，追问病史后患者自述在婴幼儿、儿童时期有“湿疹”病史，呈现出“双峰式发病”，同时特应性皮炎具有明确的遗传易感性，表现出家族聚集的特征。特应性皮炎的自然病程和人体肾藏中的精气盛衰的规律表现出相关性，肾中精气在婴幼儿时期极为稚嫩，形体未冲，脏腑功能不全，是以患者此时发病；此后随着患者年龄的增长，后天喂养得当，患者肾中精气日渐充盛，因此部分患者病情逐渐缓解；中年之后患者肾脏中精气日渐衰减，患者再患本病。
高教授对特应性皮炎进行临床观察，结合中医中肾为先天之本的观点，认为本病的发病与肾中精气不足有密切的联系。也有研究表明[10]，特应性家族史、父母受教育程度与特应性皮炎的临床表现严重程度相关，患有特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎等特应性疾病的人群特应性皮炎的患病率明显高于其他人群。而在2015年对于中国儿童的调查中表明[11]，暴露于母亲在怀孕期间的被动吸烟、早产等因素的儿童特应性皮炎的患病率较其他儿童明显升高。母体微生物组通过微生物代谢物和IgG的经胎盘传代影响后代特应性皮炎的风险，母亲饮食的改变有可能转化为胎儿的免疫反应，已有研究表明[12]，母亲的饮食富含鱼类，可降低后代特应性皮炎的发病率。而中医认为肾脏不但与遗传相关，并且父母孕前和母亲孕期的生命状态也会通过肾表现为患者先天的体质、性格，这也和特应性皮炎的部分影响因素相吻合。
因此，高教授认为此病起于父母先天亏虚，肾气不足，或因孕期调护不当，或年老体虚得子，患者先天不足，肾气不充，肾阳衰微，无力温煦，水湿停聚体内，日久郁而生热，肾阴亏虚，肾气化生无源，膀胱开阖失度，水液排出障碍，酿生湿热，感受外邪，邪气引动湿热，湿热泛溢肌肤，发为本病。故《黄帝内经？素问？水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤”。
高教授根据多年临床经验及观察总结，结合现代医学研究成果，认为肾虚湿热在特应性皮炎病机中起核心作用。患者因先天禀赋不足，肾失气化，脾失健运，卫外不固，外邪趁虚，感受湿热邪，或水液代谢失常，水湿内生，郁而生热，湿热泛溢肌肤，阻遏气血流通，发为本病，肾虚为本、邪实为标。
2 辨证论治
特应性皮炎根据患者临床表现分为急性期和缓解期。急性期患者瘙痒剧烈，皮损面积大，临床症状重，急则治其标，治疗以攻邪为主，微微佐以少量益肾之品，以期快速缓解患者症状，减轻疾病对生活的影响。对于缓解期的患者以益肾固本为主，少佐芳香之品化湿泄热，使患者精充气足，水液代谢正常，以期减少患者急性期的发病次数，即使发病时的症状较前减轻、急性病程较前缩短，从而减轻疾病带来的痛苦，改善患者生活质量。
2.1 急性期
2.1.1热重于湿证 热重于湿型患者多因先天禀赋不足，素体阳亢，肾阴不足，阴不制阳，或因饮食过度，内生湿热，或外邪趁虚，同气相求，感受湿热邪气，或禀赋不耐，接触毒邪之物，邪从热化，外溢肌表而发病。患者临床见斑疹颜色鲜红，起病迅速，皮损以头面、胸背等身体上部为主，瘙痒剧烈，皮肤干燥脱屑，可见少量渗液糜烂，咽干咽红，身热口渴，大便不爽，小便短少色黄，舌质红，苔黄腻，脉数而滑等。治当泄热化湿、益肾止痒，方选加味泻白散合四妙散加减。常用药物有桑白皮、地骨皮、牡丹皮、紫荆皮、金银花、连翘、土茯苓、薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝、女贞子、墨旱莲等。此方证治疗要点：①慎用大苦大寒之品，以免阻滞气机，邪气冰伏，以轻苦微寒之品为主，流畅气机，邪气自解；②益肾不宜过于滋腻，过于滋腻，则助热困湿，不利于祛邪，应以甘淡甘平微寒之品为主，如女贞子、墨旱莲等，滋肾清热而不助邪；③补肾药物不宜过重过多，急性期患者以邪实为主，可少佐益肾之品，不宜喧宾夺主，应以攻邪为主。
2.1.2湿重于热证 湿重于热型患者父母多见阳虚体质，禀受父母体质，或孕期受寒，感受胎毒，素体阳气虚，肾失气化温煦，火不暖土，脾失健运，水液代谢失常，水湿日久不化，郁而生热，或因季节交替，脏腑功能失调，或感受外邪，引动内邪，或接触有毒物质，伏邪外发。患者临床见斑疹颜色暗红，皮损反复，经久不愈，以腰腹、下肢为主，瘙痒明显，夜间加重，渗液明显，糜烂结痂，身热肢倦，小便不利，大便稀溏，舌质淡红，舌苔白腻微黄，脉濡等。治当化浊除湿、利水清热，方选除湿胃苓汤加减。常用药物有苍术、白术、陈皮、白蔻仁、杏仁、防风、厚朴、茯苓、猪苓、山栀子、木通、泽泻、滑石、甘草、肉桂等。此方证治疗要点：①此证本虚标实，虚实错杂，故苦寒燥湿之品不宜过用，以免伤正恋邪；②湿为阴邪，其性黏腻重浊，最易阻遏气机，可用轻苦微辛之品，如陈皮、杏仁、白蔻仁等，宣畅气机；③方中肉桂剂量宜小，意在振奋肾中精气，激发肾脏功能。
2.2 缓解期
2.2.1肾阳不足证 肾阳不足型多由患者先天禀赋不足，自身素体阳虚、或久病及肾、或房劳过度、或患者年老肾亏等导致肾阳虚衰，气化失司，温煦无力，脾失健运，水液代谢失常，水湿停滞，泛溢肌肤而成。患者临床见少量斑疹，颜色晦暗，时有瘙痒，神疲乏力，少气懒言，精神萎靡不振；腰背冷痛，腰膝酸痛，筋骨萎软；形寒肢冷，四肢不温，听力下降或耳鸣；小便清长，大便稀溏；舌淡胖苔白，脉沉弱而迟等。治当温阳益气、扶正固本，方选右归丸加减。常用药物有熟地、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、当归、杜仲、鹿角胶、枸杞子、砂仁、藿香、佩兰等。此方证治疗要点：①附子、肉桂等剂量不宜大，取少火生气之意；②“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”方中多用填精补髓之品，意在补充肾脏物质基础，髓海得充，则元神得养，精化为气，则精神得振。
2.2.2肾精亏虚证 肾精亏虚型多因患者先天禀赋不足，加之后天脾胃失养，或房劳不节，耗损肾精，或劳伤心脾、精血暗耗，或者过食温燥，灼伤阴精，致使肾精不足，失于充养。患者临床见少量斑疹，颜色淡红，皮肤干燥脱屑，时有瘙痒，神疲乏力，腰膝酸软、耳鸣耳聋，小儿可见形体瘦小，发育迟缓，囟门迟闭，成人可见精少不育，经闭不孕，咽干颧红、舌红少津无苔、脉细数等。治当益肾填精、补髓安神，方选左归丸加减。常用药物有熟地、山药、山茱萸、枸杞子、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟板胶、陈皮、茯苓、郁金等。此方证治疗要点：①鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，填精补髓之效尤佳，当其性温燥滋腻，应用不宜过大、过久，尤其对于儿童、老人更要时时顾护脾胃，以免其滋腻碍脾，温燥暗耗胃阴；②方中少佐陈皮、郁金等，意在流畅气机，使补而不滞，避免呆补；③方中配伍茯苓，其意不在健脾利水，而在于通过其淡渗流动之性，使肾中停滞废用之精血流动。
3 验案举例
患儿，4岁，2021年3月21日就诊于成都中医药大学附属医院皮肤科门诊，特应性皮炎病史2余年，季节交替后病情加重3 d，剧烈瘙痒，夜间哭闹不休。伴咽干咽红，口鼻干燥，形体瘦小，头发枯黄，烦躁不安，时有盗汗，家属诉患儿体重升高均未达到同龄儿童平均水平，注意力难以集中，表达能力较之同龄人差。父亲有过敏性鼻炎史。查体：全身泛发红斑丘疹，以头面、胸腹部为主，皮肤干燥潮红，皮温升高，瘙痒剧烈，搔抓后可见少量液，颜面部明显，夜间加重，舌质红苔黄腻，脉滑而细数。辅助检测：IgE型吸入物变应原和IgE型食入物变应原筛查：尘螨（+-）、羊肉、花粉（+）。西医诊断：特应性皮炎；中医诊断：四弯风，辨证：热重于湿证。方以加味泻白散合四妙散加减，方药组成：蜜桑白皮10 g、地骨皮8 g、牡丹皮8 g、紫荆皮8 g、合欢皮8 g、金银花5 g、连翘5 g、牛膝8 g、土茯苓5 g、苍术8 g。水煎200 ml，口服，4次/d。同时，外用愈肤膏，以润燥解毒。二诊：症状明显改善，皮肤潮红减轻，皮温降低，睡眠较前好转。仍时有散发红斑丘疹，颜色较前减退，咽干咽红较前改善，舌体瘦小、边尖红，脉细数。前方去金银花、连翘、土茯苓、苍术、牡丹皮，加女贞子5 g、墨旱莲5 g、生白术10 g、南沙参8 g、茯苓5 g。水煎200 ml，口服，4次/d。三诊：皮损明显改善，红斑丘疹基本消退，夜间哭闹减少，病情基本缓解，患儿形体瘦小、发育迟缓、注意力不能集中、表达能力差等，辨证为肾精亏虚证。予左归丸加减治疗，方药组成：熟地9 g、山药10 g、菟丝子5 g、山茱萸5 g、枸杞子5 g、牛膝5 g、鹿角胶3 g、肉桂1 g、陈皮5 g、茯苓5 g、郁金3 g，加减治疗2月余，患儿面色红润光泽，纳眠可，二便调。随访：治疗后1年，病情未见反复，发育基本正常。
按：本例患儿特应性皮炎病史2余年，病情反复发作，皮疹色红，瘙痒剧烈，皮肤干燥潮红，皮温升高，但患儿形体瘦小，头发枯黄，时有盗汗，发育迟缓，注意力不能集中，表达能力不足等表现。分析其病机乃肾精亏虚为本，湿热泛溢肌肤为标。患儿发病急，病情较重，瘙痒剧烈，急则治标，首诊方用加味泻白散合四妙散加减，经治疗后患者邪实消退，肾精亏虚本证凸显，治疗随之转变为扶正固本，予左归丸加减治疗后，患者病情得到遏制，达到临床痊愈。治疗中患者除已经明确证明存在过敏反应的食物外，不宜过度的饮食回避，保持丰富营养饮食，有助于疾病的康复[13]。患者需坚持规律使用润肤剂，有助于疾病的缓解，减少疾病的复发[14，15]。
4 总结
特应性皮炎发病机制复杂，其病因目前仍未完全明确，给患者及家属带来了极大的痛苦及经济负担。探寻经济有效、降低其复发率的治疗方案仍具有重大意义。高子平教授认为特应性皮炎的病因病机与肾脏的功能密切相关，其病性本虚标实，将治肾调整肾脏功能贯穿疾病治疗始终，通过分期辨证论证，急性期辨湿重、热重，分为湿重于热、热重于湿两型，缓解期辨肾阴阳的亏虚，分为肾阳不足证、肾精亏虚证，急性期需时刻顾护肾脏功能，缓解期益肾同时也应不宜过于滋腻助邪，将治肾贯穿疾病治疗始终，在临床中颇见疗效。
参考文献
[1] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会皮肤性病学分会，等.特应性皮炎基层诊疗指南（2022年）[J].中华全科医师杂志，2022，21（7）：609-619.
[2] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会皮肤性病学分会，等.儿童特应性皮炎基层诊疗指南（2023年）[J].中华全科医师杂志，2023，22（1）：8-18.
[3] Langan SM，Irvine AD，Weidinger S.Atopic dermatitis[J]. Lancet，2020，396（10247）：345-360.
[4] 林颖，罗海敏，郑敏玲，等.特应性皮炎的皮肤微生态和微生物组学研究进展[J].中华微生物学和免疫学杂志，2020，40（10）：800-806.
[5] （明）陈实功原着，刘忠恕，张若兰点校.外科正宗[M].天津：天津科学技术出版社，1993，5：298.
[6] （清）吴谦等编着.御纂医宗金鉴[M].太原：山西科学技术出版社，2011，5：737.
[7] 张晓彤，李姝仪，蔡瑞康，等.基于数据挖掘的朱仁康治疗湿疹的内服方药规律研究[J].湖南中医药大学学报，2022，42（1）：159-164.
[8] 韩琼，王梦，吴艳，等.黄蜀运用温阳法治疗异位性皮炎经验[J].四川中医，2015，33（2）：1-2.
[9] 世界中医药学会联合会皮肤科专业委员会.国际中医临床实践指南特应性皮炎[J].世界中医药，2021，16（16）：2367-2370.
[10] Lim JJ，Lim YYE，Ng JY，et al.An update on the prevalence， chronicity，and severity of atopic dermatitis and the associated epidemiological risk factors in the Singapore/ Malaysia Chinese young adult population：A detailed description of the Singapore/Malaysia Cross-Sectional Genetics Epidemiology Study （SMCGES） cohort[J].World Allergy Organ J，2022，15（12）：100722.
[11] Guo Y，Li P，Tang J，et al.Prevalence of Atopic Dermatitis in Chinese Children aged 1-7 ys[J].Sci Rep，2016，6：29751.
[12] Stefanovic N，Flohr C，Irvine AD.The exposome in atopic dermatitis[J].Allergy，2020，75（1）：63-74.
[13] 中国医师协会皮肤科医师分会儿童皮肤病专业委员会，中华医学会皮肤性病学分会儿童学组，中华医学会儿科学分会皮肤性病学组.儿童特应性皮炎相关食物过敏诊断与管理专家共识[J].中华皮肤科杂志，2019，52（10）：711-716.
[14] Whalen-Browne A，Williams HC，Chu DK.Managing atopic dermatitis in infants[J].CMAJ，2022，194（43）：E1485.
[15] 路坦，王珊，王榴慧，等.一种含青刺果油等提取物的润肤剂改善儿童特应性皮炎缓解期临床症状的多中心、随机、平行对照临床研究[J].中华皮肤科杂志，2019，52（8）：537-541.
编辑 张孟丽
