郭锦芳　杜军强　厉华卿

医用透明质酸钠预防子宫肌瘤剔除术盆腔粘连的临床观察

郭锦芳杜军强厉华卿

目的 进一步探讨医用透明质酸钠（HA）预防子宫肌瘤剔除术盆腔粘连的疗效及作用机制。方法 选取2011年4月至2013年7月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者共453例，符合条件325例，随机分为观察组（260例）和对照组（65例）。术中在其病灶及相应的腹膜部位涂抹HA 20ml，术后根据月经情况、腹部体征、盆腔B超判定，对患者术后粘连情况进行比较。结果 两组患者术后B超及月经情况差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 医用透明质酸钠预防子宫肌瘤剔除术盆腔粘连有治疗意义。

医用透明质酸钠 子宫肌瘤 盆腔粘连

长期以来，盆腔粘连是腹、盆腔手术后的主要并发症，粘连发生率约为90%［1］。因子宫肌瘤剔除术可保留生育功能，故为治疗子宫肌瘤的一种主要手术方式。术后发生粘连可导致慢性腹痛、痛经、月经紊乱、甚至不孕。透明质酸酸钠（HA）具有良好的预防粘连作用，本院在子宫肌瘤剔除术中采用医用HA预防盆腔粘连取得满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选取2011年4月至2013年7月在本院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者共453例，其中符合条件者325例。随机分为观察组和对照组，观察组260例，对照组65例。入选标准：（1）既往无腹部手术史。（2）无盆腔炎病史或慢性盆腔病痛史。（3）既往无肠梗阻病史。（4）术中发现腹腔内粘连明显，则不予纳入。

1.2试剂与仪器 HA凝胶：杭州协合医疗用品公司生产；B超机。

1.3手术方法 两组患者在全麻下手术，手术完成后，关腹前，在充分止血前提下，吸净腹腔内残留血液及积液并保证腹肌松弛后，将20ml HA均匀涂布于观察组患者手术创面表面、腹腔、盆腔肠管受损的浆膜粗糙面及切口周围腹壁。对照组患者不作处理。

1.4观察指标和评定标准 （1）患者术后1、3、6个月分别随访1次，随访体征检查：月经情况，经期疼痛情况，有无深呼吸痛、牵涉痛等情况、腹部指检（双合诊）按压疼痛情况检查。判定标准：无月经、严重痛经、有深呼吸腹部疼痛、有动作牵涉痛、指检按压附件有疼痛均判为阳性，以上5项≥3个阳性为粘连发生。（2）超声粘连检查方法和标准［2］：①腹膜的超声回声的连续性。②腹壁下不同层面脏器的活动度。③粘连脏器的变形。粘连定性诊断：在超声诊断之前先了解患者是否有致呼吸减弱的疾病，如慢性阻塞性肺疾病、过度肥胖等。并观察患者平静呼吸时腹壁的正常区域腹壁下脏器的平行性滑动是否＜1cm。B超下诊断腹膜连续性中断为阳性；自发性内脏滑动距离＜1cm或深呼吸时内脏滑动活动度＜2cm为阳性；不同层面脏器成角运动或不运动为阳性；若考虑为肝脏、子宫或肠管与腹壁直接粘连或从不同角度，利用重力作用观察，内脏滑动时有相应脏器的变形为阳性。具备上述条件之一，则非致密粘连者即可成立。致密粘连则必须具备：（1）腹膜连续性的中断。（2）自发性内脏滑动与深呼吸时内脏滑动活动度＜1cm或不活动，且不同层面内脏成角运动。

1.4统计学方法 采用SPSS13.0统计统计。计量资料以（±s）表示，数据处理全部采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后月经和腹部体征情况 见表1。

表1　两组患者术后粘连情况［n（%）］

2.2术后B超检查情况 见表2。

表2　两组患者B超提示粘连情况［n（%）］

3　讨论

机械性损伤、组织缺血、异物刺激及炎症导致的浆膜损伤是粘连形成主要的一个诱因，浆膜纤维蛋白沉积与溶解的失衡，是粘连形成至关重要的一个环节，故在术中创伤面置入高分子材料作为隔离物，是一种预防粘连的有效安全措施。子宫肌瘤剔除术术后腹腔粘连及粘连基础上形成的肠梗阻是较常见的并发症，常见原因：（1）手术创伤。（2）创面粗糙、渗血。（3）结扎线、滑石粉等异物存留。（4）手术时间较长。（5）细菌感染等。而机械性损伤、组织缺血、异物刺激及炎症等导致的浆膜损伤是粘连形成的主要诱因。目前临床上常见的处理方法：（1）术中仔细操作、止血彻底。（2）子宫肌瘤剔除的创面尽量小。（3）术中恢复肠管的正常位置；（4）术后尽早起床活动，促进肠蠕动恢复。国外一组多项研究表明，未采取术后预防粘连措施，55%手术接受者在术后6个月内发生粘连，专家认为对粘连应是防重于治［3］。本资料结果表明，HA对预防术后粘连、降低粘连发生概率和强度均有效果。月经改变情况、腹部体征及B超声像等提示粘连者，对照组明显高于观察组。HA凝胶是临床证实可较好地促进创口愈合的药物之一，其主要通过涂抹于病灶及对应部位以达到较好的湿润和润滑作用，可预防各组织间的紧密接触［4］。其具有良好的生物相容性和组织粘附性，可降解、吸收［5］。HA预防术后盆腔粘连的作用机制为：（1）涂抹于组织表面，可在生物修复中形成纤维网状结构，形成暂时保护层，起到物理阻隔作用。（2）抑制成纤维细胞活性，减少术后出血和渗血，避免纤维蛋白原在组织中接触面的沉积。（3）高浓度、高分子量HA抑制粒性白细胞趋化和吞噬作用，具有抗炎性。（4）HA覆盖于创伤浆膜表面，促进创伤组织修复，提高创面的修复质量。

综上所述，HA作为介质应用于子宫肌瘤剔除术中，可有效预防术后盆腔粘连及粘连引起的其他并发症，使用方法简单，无毒副作用，安全可靠，值得推广。

1 Liaakakos T， Thomakos N， Fine PM， et al. Peritoneall adhesions：etiology，pathophysiology， and clinical significance. Recent advances in prevention and management. Dig Surg，2001，18（4）：260～273.

2 韩燕妮，傅朝，孙德胜，等.B超对腹壁粘连的定性定量研究.河北医学，2008，14（5），590～592.

3 朱兰，俞梅.妇产科手术后组织粘连的形成与防治.中华妇产科杂志，2010，45（7）：550～552.

4 Uhart M，Pirot F，Boillon A，et al. Assessment of sodium hyaluronate gelas vehicle for intracameral delivery of cefuroxime in endophthalmitis prophylaaxis .Int J Pharm，2010，398（1）：14～20.

5 张金花.医用透明质酸钠预防妇产科手术后盆腔粘连的临床观察.医学临床研究，2010，27（11）：2172～2173.

Objective To investigate the medical effect and mechanism of sodium hyaluronate for the prevention of pelvic adhesions aftermyomectomy . Methods 453 Patients with laparoscopic myomectomy in the hospital divided into study group and the control group from April 2011-2013 July，the study group 260 cases，65 cases in the control group，does not agree the conditions of 128 cases. Surgery in their peritoneal lesions and the corresponding parts of the painting sodium hyaluronate about 20ml，according to menstruation after abdominal symptoms，pelvic B-determination，to compare postoperative adhesions. Results The postoperative period in the case of B-and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Conclusion Medical sodium hyaluronate can signifi cantly prevent pelvic adhesions after myomectomy.

Medical sodium hyaluronate Uterine fi broids Pelvic adhesions

吴阶平医学基金会临床科研资金项目（2011-427-207）

322100 温州医科大学附属东阳医院