赵丽君
全膝关节置换术实施个性化整体护理的价值
赵丽君
人工全膝关节置换术（TKR）是通过外科手术对患有病变的膝关节进行手术置换的临床治疗方法［1］。本术式可消除病变膝关节给患者带来的行动不便，以及膝关节疼痛等不适症状。而实施TKR成功与否与护理质量的高低有着重要的联系。本院骨科近年来共施行TKR 53例，针对患者心理、生理、社会和合并病等特点，进行个性化评估，实施个性化整体护理，优化了护理质量，手术成功率达100%。现将临床资料和护理方法报道如下。
1 临床资料
本院2010年1月至2013年12月收治TKR患者53例，其中男24例，女29例；年龄56～78岁，平均（61±2.3）岁。职业：农民28例、工人14例、干部11例。双侧置换者3例，单侧置换50例（置换右膝31例，左膝19例）。其中膝关节骨性关节炎28例，类风湿性关节炎10例，滑膜软骨瘤病5例，创伤性关节炎7例，其他3例。伴随疾病：糖尿病6例，高血压15例，冠心病动脉硬化16例，三高症4例。全部患者存在紧张、焦虑、恐惧等异常心理。
2 护理方法
2.1术前护理 （1）心理准备：本组患者年龄相对较大，对手术操作过程以及方法相对模糊，存在紧张、焦虑、恐惧等异常心理反应。因此患者入院准备手术后，护理人员应告知患者相关疾病治疗的具体情况及采取何种手术方式，必要时将手术成功患者与其沟通。对伴有糖尿病、高血压、冠心病的患者在上述心理疏导基础上，做好宣教指导，如糖尿病患者如何控制饮食，控制血糖。（2）术前准备：责任护士术前根据患者综合情况进行个性化全面评估，制定护理计划，并逐条实施。提前3d告知手术日期，手术过程。术前2d予皮肤准备，术区用爱护佳擦抹后用清水冲洗，术前12h禁食，10h禁饮，术晨予皮肤剃毛，再用5%碘伏消毒后用无菌治疗巾包扎。最后送手术室，并与手术室护士交代病情及术前用药等有关事项。（3）功能锻炼练习：责任护士术前指导患者练习并适应床上解大小便，并指导患者及家属正确使用便器。指导患者进行深呼吸有效咳嗽，以增加肺活量，预防坠积性肺炎发生，指导患者进行股四头肌等张舒缩运动及足趾背伸跖屈和髋关节的锻炼。指导患者正确使用助步器及拐杖，为术后下地行走做准备。早期下床可促进全身血液循环及患肢功能的恢复，可预防并发症发生。并予家属做好安全宣教工作，防止坠床跌倒发生。
2.2术后护理 （1）卧位适宜：术后安放于终末消毒的单人房间，腰麻患者需去枕平卧6h，以防止颅内压降低而导致头痛，全麻患者去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并给予吸氧2～3L/min，患肢需抬高15°～30°，膝关节屈曲±5°～10°并进行适当固定，防止长期卧床导致肌肉受到挤压，以及血流不畅。（2）病情观察：密切观察患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压变化及观察尿量、色泽，并密切观察患肢伤口术后局部是否渗血，手术部位的功能情况，如患者放置负压吸引瓶，必须观察引流液颜色、引流量以及引流液流速，同时应密切观察足背动脉搏动，肢体末梢血液循环情况，有异常应立即报告医生处理。（3）疼痛的护理：术后关节疼痛是造成关节僵硬的主要原因之一［2］。应及时进行相应处理，作者对一般手术患者遵医嘱常规予静脉镇痛泵持续止痛，对于静脉镇痛泵持续给药止痛效果不佳者，应用中医经络理论，向家属和患者讲解耳穴按压对术后疼痛的止痛效果，取得患者和家属的配合。本组53例患者用耳穴贴敷按压效果满意，亦解决了全膝关节置换术后剧烈疼痛这一护理问题。（4）减少术后出血及患肢肿胀：为预防深静脉血栓形成，术后若应用抗凝、抗血小板及活血化瘀药物，可加重出血［3］。冷疗能降低皮肤、皮下和肌肉组织的温度［4］。冷敷可使局部血管收缩，降低局部代谢，减少充血和渗出，达到减轻肿胀和减少出血的目的。患者术后返回病房，适当抬高患肢，使膝关节屈曲。将冰袋用毛巾包裹，置于TKA术膝关节前侧、内侧和外侧，并用弹力绷带固定，防止滑脱，起到冷疗和压迫的作用。（5）输液管理：护士必须警惕各种输液反应的发生，特别是老年患者有显性和阴性心血管疾病，更要严格把握输液速度，一般20～40滴/min，如滴速过快、易加重患者心脏负担而致心脏负荷过重。（6）严防感染：积极做好保护性隔离措施。如入住消毒的单人病房，保持室温22°～24°，湿度50%～60%为宜［5］，陪护人员穿戴口罩、隔离衣，限制探视，医生查房、换药、拔管均用免洗手消毒液揉擦双手，戴口罩帽子、常规消毒。（7）功能锻炼：术后24h如无其他不适，鼓励患者可开始进行简单的患肢功能锻炼，如足趾背伸跖屈、髋关节的的锻炼［6］，可置于持续关节功能锻炼机（CPM机）功能锻炼，屈膝活动度＞70°，3d后改为股四头肌训练和伸膝、屈膝等主动活动，并逐步在护理人员帮助下行走，屈膝若不能达到90°，及时汇报医生处理，以免关节粘连。但在训练过程中应根据患者具体情况来训练，切不可过于着急，而造成二次损伤。同时出院后进行电话回访，必要时进行家庭访视，根据患者的个体差异不同而进行正确指导功能锻炼。
3 讨论
TKR是治疗骨性关节炎、类风湿性关节炎等疾病所致膝关节病变的方法，可有效矫正畸形，缓解疼痛，增强患膝功能，显着提高患者的生存质量［7］。随着我国人口老龄化，人工膝关节置换的患者增多，患者对手术质量的要求亦越来越高。当然要确保人工膝关节置换术后患肢的功能和手术质量，护理工作是否正确到位亦十分重要，作者对53例TKR患者实施个性化整体护理，入院即对患者心理、生理、家庭、社会多方面进行全面评估，制订术前、后各阶段的详细护理计划，并切实落到实处，细化护理工作流程，如热情接待患者，耐心细致做好卫生宣教，讲解TKR术式的重要性，解除其思想顾虑和紧张、恐惧心理情绪，使其积极配合治疗和护理，术前熟悉功能锻炼方法，同时护士从备皮，护送到手术室，术后入住消毒单人病房做好保护性隔离，防止感染，体位的放置，指导康复锻炼及详细的病情观察等。因本组患者属高龄人群，做好输液管理，严防并发症发生至关重要。TKR患者在麻药作用消退后伤口剧烈疼痛的止痛处理，注重功能锻炼，患者住院时分阶段，按规定顺序对其进行康复锻炼，出院后指导家属帮助患者进行康复锻炼［8］，最后家庭访视3个月。本组全部病例关节功能恢复良好，患者满意度高。
1 张之智,刘建设,盛德岩.人工全膝关节置换术后并发症探讨.中国正骨,2002,10（5）：156～157 .
2 赵鉴非,林鸿培.影响全膝关节置换早期功能恢复的因素.骨与关节损伤杂志,1999,14（3）：286.
3 李军,卢雪玲,付桂莲.冰敷在人工全膝关节置换术后减少出血的体会.菏泽医学专科学校学报,2007,19（4）：37～38.
4 黄芳艳.冷疗在人工全髋关节置换术后减少出血的体会.医学文选,2003,22（5）：755～756.
5 崔焱,姜安丽.护理学基础.北京：人民卫生出版社,2002.98.
6 徐小红,刘爱喜,刘秋荣.康复程序在人工膝关节置换术患者中的应用.中国临床康复,2002,14（7）：177～178.
7 Hdwker G,Wright J,Coyte P,et al.Hedlth-related quaility of life after knee replacement. The Jounrnal of Bone and Joint Surgery,1998,22（7）： 163～173.
8 顾杏元,龚幼龙.社会医学.上海：上海医科大学出版社,1990.125.
311800浙江省诸暨市人民医院骨科
