祝思强 徐刚 沈敏捷 严峻
加长型第三代Gamma钉治疗股骨粗隆下骨折疗效分析
祝思强徐刚沈敏捷严峻
目的 探讨加长型第三代Gamma钉（pTGN）治疗股骨粗隆下骨折的临床疗效。方法 回顾性分析自2009年2月至2013年8月采用pTGN治疗的31例股骨粗隆下骨折患者的临床资料。结果 所有患者均获得6～24个月随访，平均16个月。骨折愈合时间为2～7个月，平均4个月。按照Harris髋关节创伤后功能评分系统进行评分，优22例、良7例、中2例，优良率为93.5%。未出现内固定物切出股骨头、内固定断裂、术后再骨折等并发症。结论 pTGN治疗股骨粗隆下骨折，可减少复杂创伤后的手术再创伤，固定牢靠，并发症少，是一种有效可行的固定方法。
加长型Gamma钉 股骨粗隆下骨折 内固定术
股骨粗隆下骨折指小粗隆至其下方5cm范围内的骨折［1］。由于需要承受体重和局部肌肉的压力和拉力，使股骨粗隆下骨折的治疗非常复杂，虽然对于需要及时手术治疗的观点已经达成共识，但采用何种内固定治疗方法仍然存在争议［2，3］。本院自2009年2月至2013年8月采用加长型第三代Gamma钉（pTGN）治疗股骨粗隆下骨折31例，全部获得随访，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 本组患者共31例，男21例，女10例；年龄35～75岁，平均56岁。左侧20例、右侧11例。致伤原因：车祸伤19例、工地外伤9例、生活中摔伤3例。随访时间6～24个月，平均16个月。骨折根据影像学资料按Seinsheimer分型［4］：ⅡA型2例、ⅡB型4例、ⅡC型4例、ⅢA型11例、ⅢB型3例、Ⅳ型4例、Ⅴ型3例。
1.2手术方法 本组均采用静吸复合全身麻醉。9例采用闭合复位、22例采用有限切开复位。（1）术前准备：患者入院后即行胫骨结节骨牵引，直至手术当天。完善各项术前检查，麻醉师评估手术风险，术前0.5h预防性应用抗生素。（2）手术步骤：麻醉成功后，患者平卧于手术牵引床上，患肢内旋10～15°进行骨折复位。选大粗隆顶点前1/3和后2/3的交界处为入点，空心弯曲尖锥开髓后，用3mm的橄榄头导针作为扩髓导针。使用软钻对股骨干进行扩髓，每0.5mm为递增，扩髓直径远端比所用髓内钉＞1mm，近端≥2mm，长度在骨折线以外5cm。安装瞄准器臂、控制柄和瞄准器套筒后，装配选定好髓内钉。向深部插入髓内钉，透视可见拉力螺钉孔的半月形侧方影像位于股骨颈的下半部分。徒手钻出拉力螺钉的通道，置入长度合适的拉力螺钉，使其轴线位于股骨颈的冠状面中央略偏下的位置，侧面观察拉力螺钉应位于股骨颈的中央，
注意不穿透股骨头。近端拧入防旋钉后即放松牵引。通过瞄准器和皮肤保护套筒置入两枚5mm的股骨远端锁钉。置入尾钉封闭主钉的近端以避免骨组织向内生长。冲洗切口后放置引流管接负压球，关闭切口。
1.3术后处理及康复 术前0.5h至术后3d围手术期采用抗生素，术后第2天拔除引流管，开始让患者坐起，并行膝关节适度屈曲后抬高小腿的股四头肌功能锻炼，部分患者辅以CPM功能锻炼。术后1～2周指导患者下床扶助行器进行患肢不负重活动。出院后每个月复查，根据X线片骨痂生长情况，从部分负重逐渐过渡到弃拐行走。从开始至逐渐完全负重的时间约为术后2个月，确认X线片上已有一定的骨痂后，Ⅳ型和Ⅴ型弃拐行走的时间需适当延长。以X线片骨折线消失，承受应力无疼痛，能完全负重为愈合标准。
2 结果
本组术中均顺利，无术中死亡病例，无麻醉意外等情况出现，最常用的主钉长度、直径、拉力螺旋钉角度和长度分别为340mm、11mm、135 °和90mm。手术时间60～150min，平均为95min。出血量150～700ml，平均为300ml。术后引流量为100～350ml，平均150ml。术后均无切口感染。记录患者手术时间，术中出血量，骨折愈合时间等。末次随访时采用Harris髋关节创伤后功能评分方法进行优、良、差评分［5］，结果优22例、良7例、中2例，优良率为93.5%。见图1。
图1 右股骨粗隆下骨折SeinsheimerⅡB型
3 讨论
股骨粗隆下骨折常见于高速度、高能量损伤，骨折常较复杂，所涉及范围最长可达20cm。此类患者多较粗隆间骨折的高龄患者年轻，更需尽早恢复生活和劳动能力，及时手术治疗，使患者早期活动及行走，并进一步功能锻炼［6］。而这种高速度、高能量的创伤多合并有其他部位损伤或复杂的应激状态，所以选择可靠并易于操作的手术方式和内固定装置非常重要。髓外固定包括应用长柄钢板或长柄DHS，这些手术方法同髓内钉固定比较，虽然固定强度无明显差异［7］，但组织暴露广泛，失血多，手术时间长，需较多骨膜剥离，增加了骨折不愈合甚至再骨折的几率。基于Gamma钉在治疗股骨粗隆间骨折的成熟应用，加长Gamma钉同样用于治疗股骨粗隆下骨折，且能够取得满意疗效［8，9］。它将动力髋与髓内钉技术相结合，依靠粗大的髓内钉固定骨折，恢复髋关节正常角度，固定物在髓腔内，更靠近负重力线，在生物力学上优于单纯髓外固定系统。因是有限切开复位，闭合穿钉，使骨折周围软组织破坏少，出血和术后引流量减少，较少剥离骨膜，最大程度降低了术中创伤。通过加长的髓内钉系统维持正常的颈干角、前倾角，保证骨折处无成角或旋转移位，结合了常规Gamma钉与股骨髓内钉的优点［8］。对于Gamma钉造成钉远端应力过大甚至骨折的潜在风险，需充分扩髓，使钉更加顺应股骨髓腔曲线，钉远端超过骨折线≥5cm，防止术中、术后再骨折或固定不稳定［10］。
技术要点：（1）同一般髋部骨折和股骨干骨折，术前需行胫骨结节牵引，可有效缓解疼痛，利于牵引复位，翻身拍背等，尽早手术，还可降低术中骨折复位的难度。（2）由于骨折近端不稳定，手术几乎均需切开复位，采取股骨外侧有限切口，尽量少剥离骨膜。若对闭合骨折刻意闭合复位穿钉，势必加重骨折部软组织损伤，骨折对位亦难满意［11］。对于Ⅳ型和Ⅴ型不稳定骨折，扩髓时骨折端较易移位，作者认为可采用直钢板辅以持股钳临时固定，常能节约手术时间，降低手术难度。（3）髓内钉的生物力学特性与其断面大小有密切关系，需充分扩髓，尽量采用粗Gamma钉以满足强度的要求。在髓内钉的插入过程中，需靠手感用力缓慢旋入，切忌暴力，同时需肉眼观察骨折线是否移位，如过程中遭遇阻力，必要时需重新扩髓。（4）术前需测量肢体长度并对比X线片，术中还需备不同规格的钉以便于选择，原则上钉远端超出骨折线≥5cm。（5）虽直视下可观察骨折移位情况，术中仍需C型臂X线机监视，以保证合适的颈干角、前倾角。（6）远端锁定的植入相对普通Gamma钉更为困难。在旋入远端锁钉时尽量少加入按压力量，使钻头沿瞄准器路径自然旋入骨质。
加长Gamma钉治疗股骨粗隆下骨折的并发症包括内固定物穿透股骨头，骨折延迟愈合，骨折不愈合，断钉，甚至术中远端锁定处骨折等，还包括切口感染，深静脉血栓，肺炎等围手术期并发症。本组患者未出现骨折不愈合和再骨折等并发症，未出现深静脉血栓等围手术期并发症。因股骨粗隆下骨折为复杂骨折甚至粉碎性骨折，术后可早期功能锻炼，但不应早期负重，待复查X线片显示有一定的骨痂后，才能逐渐负重，对骨质疏松者更应重视［12］。对于青壮年患者，内固定在愈合后尽早取出。
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215000 江苏省苏州市相城区第二人民医院骨科
