克氏针张力带联合T形钢板治疗移位肩峰骨折

宫小康　阮建伟　孔劲松　陈　滔　郑　鑫

克氏针张力带联合T形钢板治疗移位肩峰骨折

宫小康阮建伟★孔劲松陈滔郑鑫

目的 探讨克氏针张力带联合T形钢板治疗移位肩峰骨折的方法及疗效。方法 应用克氏针﹑张力带钢丝联合T形锁定接骨板治疗移位的肩峰骨折9例，观察其疗效。结果 9例患者随访8～14个月，平均10个月，均获骨折愈合，无内固定物失效﹑延迟愈合﹑不愈合，ASES评分78～98分，平均90.6分，其中优7例﹑良1例，优良率88.9%。结论 克氏针张力带联合T形钢板治疗移位肩峰骨折固定牢固﹑可早期功能训练﹑疗效满意，值得临床推广。

克氏针张力带 T形钢板 肩峰骨折

肩峰骨折常合并肩胛骨其他部位骨折，单纯的肩峰骨折临床少见，多见于直接暴力［1］，其手术指征仍存在争议。Cole等［2］提出的手术指征为：伴有疼痛症状的骨不连，≥1cm的移位，肩关节悬吊复合体损伤，合并其他具备手术指征的肩胛骨骨折。目前的内固定方法有克氏针、克氏针张力带、螺钉、微型钢板等，均存在一定的缺陷。作者自2010年5月至2014年6月应用克氏针张力带钢丝联合T形钢板治疗肩峰骨折，临床疗效满意，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者9例，男5例，女4例；年龄28～56岁，平均41岁。左侧6例、右侧3例，均为直接暴力损伤。术前悬吊制动，发生骨折至手术时间为5～9d，平均7d。纳入标准：（1）经影像学及临床检查确诊的移位＞1cm的成年人肩峰骨折（见图1A）。（2）损伤前无肩关节疼痛、功能受限。（3）性别不限。排除标准：（1）伴严重恶性肿瘤、血液病、结缔组织病，严重心、肝、肺、肾等系统疾病。（2）陈旧性骨折（伤后＞3周）。（3）合并同侧肩胛骨其他部位骨折、锁骨骨折、肩袖损伤等其他肩关节损伤。

1.2手术方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉。取侧卧位，以骨折端为中心从肩峰外侧缘沿肩胛岗走形做弧形切口，注意保护三角肌附着点，显露骨折断端，铺巾钳复位，首先插入克氏针，使用钢丝作张力带加压固定，然后选择T形锁定钢板稍加塑形后放置于肩峰及肩胛冈上方作保护钢板，从肩峰后缘探查确认螺钉未穿透肩峰下表面（见图1B）。

1.3术后处理 术后常规应用抗生素24h预防感染；在康复科医生指导下术后进行肩关节被动活动，3周后开始主动活动，每个月复查X线片，根据骨痂生长情况决定负重训练时间。

1.4疗效评价标准 观察手术时间、出血量、骨折愈合时间。采用美国肩与肘协会评分系统（ASES），包括疼痛（50%）和生活功能（50%）两部分，满分100 分，分数越高表示肩关节功能越好。疼痛量表采用VAS 方式评价，生活功能量表概括了10个日常生活中的活动项目。

图1　移位肩峰骨折术前术后X线片

2　结果

本组患者平均手术时间61min（50～74min），平均出血量34ml（20～45ml），出血量均＜50ml。术后均获得随访，随访8～14个月，平均10个月。所有患者均未出现切口感染、肺栓塞、内植物固定失败、骨折延迟愈合或不愈合、再发骨折等并发症。每个月复查X线或CT，骨折愈合时间平均4.2个月（4～6个月），6个月时ASES评分74～98分，平均92.6分，其中优7例、良1例，优良率88.9%。

3　讨论

肩峰骨折约占肩胛骨骨折的8%［3，4］，大部分肩峰骨折无移位或轻度移位、保守治疗可以获得良好效果［3］。移位的肩峰骨折由于三角肌的牵拉、断端有分离倾向，可能引起疼痛性骨不连及肩关节功能障碍［5］，还会累及肩峰下间隙，继发肩峰下撞击甚至肩袖损伤［6］，多提倡手术治疗，但究竟何种程度的移位是手术指征目前仍无定论［7］。

现有的内固定方式包括克氏针、克式针张力带、螺钉、微型钢板等。单纯的克氏针或克氏针张力带钢丝费用低、术中稳定性较好，尤其加用张力带钢丝可以实现对骨折端的加压，但由于三角肌牵拉力量大、尤其当骨折线位于肩峰中部或基底部时力臂长，使三角肌的力矩过大，术后容易发生克氏针弯曲、移位或松动，使得内固定失效、骨折再次移位。亦有学者使用空心螺钉跨骨折线固定，但王兆杰等通过解剖测量统计发现国人的肩峰远端平均厚度仅为8.67mm［8］，且肩峰的形状并非完全平行，尤其是III型肩峰呈钩状，普通的空心拉力螺钉难以置入，哈勃钉直径3mm可以置入，但哈勃钉最长仅28mm，同时肩峰为松质骨结构，哈勃钉不能提供足够的把持力。近年来钢板螺钉系统被越来越多的应用，甚至有国外学者使用肩峰解剖钢板的成功经验［7］，但松质骨结构的肩峰厚度不足以提供螺钉足够的把持力，而且肩峰骨折多为简单骨折、其形状不规则使得钉板系统不能对骨折端进行加压。上述几种内固定方式均需要术后肩关节长时间的制动，影响最终的功能。

作者联合应用克氏针张力带和T形钢板，首先通过克氏针和张力带钢丝实现对骨折端的加压固定，然后将T形锁定钢板作为保护钢板使用、对抗三角肌等的拉力。术后允许早期活动，明显降低肩关节僵硬等并发症。本组中1例患者因自行长期制动且未随访导致肩关节僵硬，6个月时效果评定为“差”，经过后期康复训练及拆除内固定时手法松解后改善。

1 peter A. Cole， Erich M. Gauger， Lisa K. Schroder， BS. Management of Scapular. American Academy of Orthopaedic Surgeons，2012，20（3）：130～141.

2 Cole PA， Gauger EM， Schroder LK. Management of Scapular Fractures. J Am Acad Orthop Surg， 2013，20：130～141.

3 Anavian J， Wijdicks CA， Schroder LK， et al. Surgery for scapula process fractures： good outcome in 26 patients. Acta Orthop， 2009，80：344～350.

5 McGahan JP， Rab GT， Dublin A. Fractures of the scapula. J Trauma，1980，20：880～883.

4 Gorczyca JT， Davis RT， Hartford JM， et al. Open reduction internal fixation after displacement of a previously nondisplaced acromial fracture in a multiply injured patient： case report and review of literature. J Orthop Trauma， 2001，15：369～373.

6 邓盼，李强，申屠刚，等.微型锁定钢板内固定治疗肩峰骨折的临床研究.中国骨与关节损伤杂志，2013，28（1）：75～76.

7 Mohammed I. Almzayyen， Alex C. Lesiak， Michael P. Morwood， et al. Open Reduction and Internal Fixation of Acromion Fractures Using a Precontoured Distal Clavicle Plate： A Technical Trick. J Techniques in Shoulder & Elbow Surgery， 2013，14（4） ：88～91.

8 王兆杰，裴福兴，安荣泽.经喙突和肩峰行肩关节外固定术的应用解剖.中国矫形外科杂志，2004，12（3）：185.

318000 浙江省台州市立医院