张立 罗湘玉 陈西梅
合并冠心病的食管癌根治术患者围术期护理
张立 罗湘玉 陈西梅
我国是世界食管癌高发区，食管癌死亡占全国恶性肿瘤死亡的21.8%，仅次于胃癌，位居第二［1］。目前对于进展期食管癌唯一可以临床治愈的方法是根治性手术。冠心病是一种常见的、发生率和病死率较高的疾病，合并冠心病的食管癌患者行食管癌根治术，围术期并发症多，为临床护理增加一定的难度。2012年1月2014年9月本院收治的合并冠心病的食管癌根治术患者109例，现将围术期护理报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者109例，男81例，女28例；年龄53～81.5岁，平均69.2岁。术前均行冠状动脉造影检查，确诊为冠心病。冠状动脉单支病变23例、双支病变19例、三支病变57例。狭窄＜50%39例、50%～80%43例、＞80%17例。冠状动脉支架植入后再狭窄10例。
1.2 护理 （1）术前护理：①心理护理：食管癌合并冠心病患者，病情重、手术风险高，大部分患者存在焦虑、恐惧。这种状态会导致心率加快、血压升高、冠状动脉痉挛，易诱发心绞痛、甚至发生心肌梗死［2］。护理人员多与患者进行沟通，为患者讲解疾病的诱因、临床症状以及治疗中的注意事项等，从而增强患者对此疾病的认识［3］。给予患者正确、积极的心理指导，消除其焦虑、不安和恐惧等不良情绪，保持情绪稳定，预防心绞痛、心肌梗死的发生。②吸氧：吸氧可以通过增加血液氧含量，增加心肌氧供，预防心绞痛、心肌梗死的发生。术前主要采取低流量、间断氧气吸入，在吸氧期间可用清鱼肝油湿润鼻粘膜，预防鼻粘膜干燥出血。③保持大便通畅：便秘会间接增加心肌耗氧量，从而诱发心律失常及心绞痛［4］。而食管癌患者因进食障碍，多有便秘，因此需关注患者大便是否通畅，如有便秘的患者提前给予乳果糖溶液口服10ml，3次/d。④用药护理：大多数冠心病患者均接受药物治疗。抗凝治疗在冠心病防治中具有举足轻重的作用，而口服抗凝药的患者在行食管癌根治术时，可显着增加术中和术后的出血，因此术前1周停止口服抗凝药给予低分子肝素皮下注射，2次/d，防止冠状动脉血栓形成；为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术前晚20点开始使用硝酸甘油微量泵持续泵入，术日晨入手术室；确保患者良好睡眠，术前晚口服舒乐安定2mg。（2）术后护理：①病情观察：食管癌患者因手术创伤大、手术时间长，术后心率快、房颤等心律失常较为多见，因此术后密切观察心率、心律的改变。心率过快可增加心肌耗氧，同时心脏舒张期缩短，影响冠状动脉的血流灌注［5］。控制心率与术前心率波动＜10%。及时发现及处理心率失常；控制血压：血压过高，心肌氧耗增加。血压过低，冠状动脉供血不足，心肌氧供减少。控制血压与术前血压波动＜10%；常规监测CVP：食管癌患者术后早期不能经口进食水，需要实施肠内及肠外营养，容量不足或容量过多均可增加心脏负荷，诱发冠心病发作，因此常规监测CVP，保持CVP8～12cmH2O，维持有效循环血量，预防心律失常及低血压。②呼吸道护理：食管癌多为老年患者，老年患者肺活量减少，肺顺应性降低，加之手术因素使呼吸功能受到不同程度的损害，导致心肌供氧量较术前减少，而缺氧是术后心律失常或引发冠心病发作的重要因素［6］，因此术后常规吸氧，对于肺功能差的患者可采用面罩和鼻导管双通道吸氧。并行雾化吸入3次/d、震动排痰3次/d，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，以确保患者充足氧供，预防冠心病发作。③疼痛护理：食管癌根治术，手术创伤大，术后疼痛明显，疼痛会间接增加心肌耗氧量，从而诱发心律失常及心绞痛［4］。因此术后作者采取自控镇痛泵配合使用微量泵持续泵入镇痛药的双重镇痛，根据患者疼痛程度动态调节微量泵泵入镇痛药的速度，并适当延长镇痛药使用时间，一般持续至术后第3天，能有效减轻疼痛，并促进患者有效咳嗽及床上活动，促进患者康复。④用药护理：为预防冠状动脉血栓形成，术后不常规使用止血药，＜6h出血＜200ml即可使用低分子肝素抗凝，并不增加出血风险；术后常规微量泵泵入硝酸甘油3d，以确保冠状动脉灌注。
2 结果
本组109例患者无一例患者发生心绞痛及心肌梗死，11例患者发生房颤，为容量不足及胸腔积液所致，通过补充容量及胸腔闭式引流排出胸腔内液体，均转为窦性心律。
3 讨论
随着生活水平提高，冠心病在我国的发病率和病死率呈迅速上升趋势，是我国居民死因构成中上升最快的疾病，已成为威胁我国公众健康的重要疾病。根据流行病学调查，目前中国男性冠心病发病率较以往同期增加26.1%、女性增加19.0%。随着冠心病发病率的升高，临床上食管癌患者合并冠心病也越来越多。
食管癌治疗首选手术治疗，但是食管癌根治术手术创伤较大，且对心肺功能有不良影响，合并冠心病的食管癌患者如行手术治疗，在围术期心肌梗死的发生率较高。但如先期治疗冠心病，无论是行支架治疗或冠状动脉搭桥术，均需要高额医疗费，患者常难以负担。其次冠状动脉支架植入术后需要正规抗凝治疗最少3～6个月，会影响食管癌患者远期疗效，而冠状动脉搭桥术手术风险高、创伤大，康复时间较长，患者在短时间内不能耐受二次手术。因此合并冠心病的食管癌患者，在对冠心病仅进行药物治疗的基础上，即行食管癌根治术，在临床上越来越多见。若能采取合理措施有效预防食管癌根治术后心绞痛、心肌梗死的发生，具有重要临床意义。
1 张练，黄如川，臧照书，等.消化管疾病诊断治疗学.郑州：河南医科大学出版社，2003：343.
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3 刘燕.30例高血压并发冠心病患者的临床护理.中国实用医药，2012，7（30）：219～220.
4 杨军良，陈伯銮.心脏病人非心脏大手术围术期的危险因素.国外医学.麻醉学与复苏分册，1994，15（2）：79～81.
5 张伟英，顾晖，樊美珍.心脏瓣膜和冠状动脉联合病变同期外科治疗的术后护理.中华护理杂志，2002，37（8）：585～587.
6 刘颖珍，洪韵林，张大为，等.胸部肿瘤术后心律失常原因探讨.中华胸心血管外科杂志，1995，11（2）：81～83.
442000 湖北医药学院附属太和医院胸心大血管外科
食管癌患者围术期患者存在的焦虑、恐惧，疼痛，缺氧，心律失常，胃肠道功能紊乱，水、电解质失衡等均是冠心病患者发生心绞痛、心肌梗死的诱发因素。针对上述危险因素，从心理护理、呼吸道护理、疼痛护理、用药护理，病情观察五个方面进行规范化护理。取得良好的临床效果，值得在临床上推广应用。
