刘 罡 张 鹏 孙 振
右美托咪定并低浓度罗哌卡因在腹腔镜结直肠癌根治术腹横肌平面阻滞术后镇痛的应用
刘罡张鹏孙振
目的 探讨右美托咪定混合低浓度罗哌卡因应用于腹腔镜结肠癌根治术腹横肌平面阻滞的效果。方法 选取2013年4月至2015年7月行择期全身麻醉（全麻）下腹腔镜结直肠癌根治术患者96例为观察对象，术后采用腹横肌平面阻滞镇痛方案，以随机数字表法分组，A组32例使用0.19%罗哌卡因+生理盐水；B组32例使用0.19%罗哌卡因+右美托咪定，C组32例使用0.25%罗哌卡因+生理盐水。均给予舒芬太尼静脉自控镇痛（PCIA）。对三组患者在术后不同时间的镇痛效果、24h舒芬太尼使用剂量（V）、首次按压镇痛泵时间（T）、PCIA有效按压次数（D1）、PCIA实际按压次数（D2）等进行观察，并了解麻醉安全性及镇痛满意度。结果 A组在T2、T3、T4时间段VAS评分明显较B组与C组高（P＜0.05），T5时间段三组差异无统计学意义（P＞0.05）；A组24h舒芬太尼使用剂量（V）、首次按压镇痛泵时间（T）、PCA有效按压次数（D1）、PCA实际按压次数（D2）等指标与B组、C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；三组患者不良反应发生率无明显差异，B组与C组镇痛满意率明显高于A组，差异显着（P＜0.05）。结论 腹腔镜结直肠癌根治术腹横肌平面阻滞中应用右美托咪定能加强低浓度罗哌卡因镇痛作用，取得与0.25%罗哌卡因相同效果，可减少麻醉风险，值得推广。
腹腔镜结直肠癌根治术 腹横肌平面阻滞 右美托咪定 罗哌卡因
腹腔镜结直肠癌根治术是一种微创术式，因术中需与肠外吻合，使其术后疼痛程度明显较其他腹腔镜手术高，术后数小时内疼痛最为强烈，不仅会影响手术效果，还会出现应激反应，延长机体恢复时间。且疼痛应激可能对患者机体免疫功能造成影响，不利于肿瘤治疗预后。因此，有效的镇痛方案在腹腔镜结直肠癌根治术中具有重要意义。腹横肌平面阻滞为新型区域镇痛方案，因腹壁神经为分散排列，必须确保阻滞范围，但高浓度局部麻醉（局麻）药物极易产生中毒反应，低浓度局麻药可能产生阻滞不全［1］。本资料中在腹腔镜直肠癌根治术腹横肌平面阻滞中加右美托咪定辅助麻醉，观察右美托咪定是否可在确保镇痛效果的同时降低局麻药物浓度，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 选取本院2013年4月至2015年7月行择期全身麻醉（全麻）下腹腔镜结肠根治术患者96例为观察对象，以随机数字表法分为A组、B组、C组，每组各32例。A组：男18例，女14例；年龄21～72岁，平均年龄（48.9±6.8）岁；体重44～95kg，平均体重（62.8±5.9）kg。B组：男19例，女13例；年龄20～75岁，平均年龄（49.5±6.2）岁；体重46～94kg，平均体重（62.2±5.2）kg。C组：男17例，女15例；年龄23～78岁，平均年龄（49.2±6.9）岁；体重43～93kg，平均体重（62.4±5.3）kg。纳入标准：签署知情同意书；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；本院伦理委员会批准；18～80岁。排除标准：麻醉药物过敏者；合并严重感染者；重要脏器功能不全者；交流障碍者；凝血功能障碍者。三组患者一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法 所有患者均接受全麻诱导，舒芬太尼0.5～5.0μg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、静脉注射，随后气管插管，连接麻醉机，维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）为35～40mmHg；术中维持泵注瑞芬太尼及丙泊酚，顺苯磺酸阿曲库铵、舒芬太尼间断推注，七氟烷维持吸入；术毕前30min停止使用舒芬太尼。术毕时停止吸入及泵注药物，连接经静脉自控镇痛（PCIA）泵，舒芬太尼200μg+200ml生理盐水注入电子镇痛泵内，单次剂量2ml，锁定时间5min。随后实施超声引导下双侧腹横肌平面阻滞，患者取仰卧位，穿刺点及周围皮肤经消毒后以超声仪定位，高频探头频率6～12MHz，探头于腹壁髂嵴与肋缘间，由浅至深获得腹横肌平面阻滞图像，一次性18G静脉穿刺，经探头纵轴中线进针，针尖刺穿腹外斜肌及腹内斜肌至腹横肌平面后，A组注入0.19%罗哌卡因60ml+生理盐水1ml；B组0.19%罗哌卡因60ml+右美托咪定50μg，C组为0.25%罗哌卡因60ml+生理盐水1ml。对侧同法开展腹横肌平面阻滞。
1.3观察指标 分别在术后1h（T1）、术后3h（T2）、术后6h（T3）、术后12h（T4）、术后24h（T5）等时间段进行静息VAS（视觉模拟评分法）对疼痛程度进行评估［2］；0分无痛，10分为难以忍受剧痛；记录24h舒芬太尼使用剂量（V）、首次按压镇痛泵时间（T）、PCIA有效按压次数（D1）、PCA实际按压次数（D2）；并了解三组患者不良反应及镇痛满意率。镇痛满意率以满意度调查结果进行评定，总分100分，≥80分为满意，＜80分为不满意。
1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1三组患者不同时间VAS评分比较 见表1。
表1 三组患者不同时间VAS评分比较［分，（x±s）］
2.2三组患者PCIA使用相关情况分析 见表2。
表2 三组患者PCIA使用相关情况分析（x±s）
2.3三组患者镇痛满意率及不良反应发生情况比较 见表3。
表3 三组患者镇痛满意率及不良反应发生情况比较［n（%）］
3 讨论
随着医疗技术的不断发展及快速康复理念的出现，腹腔镜技术在腹部外科手术中广泛应用。虽然腹腔镜结直肠癌根治术为微创术式，创伤小、术后恢复快，但是因手术需进行腹外肠吻合，腹部切口达4cm左右，加之气腹建立促使腹压上升及手术刺激等影响，患者术后会产生较为明显疼痛感［3］。因恶性肿瘤患者自身免疫力低下，疼痛应激可能影响患者免疫机制，不利于患者远期预后结局。可见，腹腔镜结直肠癌根治术后实施有效的镇痛方案，减轻疼痛应激，帮助患者缓解痛苦，对提高手术效果，促进患者远期恢复具有重要价值。
研究发现［4］，腹横肌平面阻滞相较于以往术后镇痛方案，其安全性更高，镇痛效果更好。但是因腹部神经呈分散分布，行腹横肌平面阻滞时需使用大剂量、高浓度局麻药物进行双侧阻滞，可能增加麻醉风险［5-6］。因此，使用低浓度局麻药物配合辅助麻醉药物进行腹横肌平面阻滞成为临床研究的焦点。本资料中对腹腔镜结直肠癌根治术患者使用右美托咪定混合低浓度罗哌卡因进行腹横肌平面阻滞，结果显示，其麻醉后VAS评分明显低于单用0.19%罗哌卡因患者（P＜0.05），与0.25%罗哌卡因无明显差异（P＞0.05）。提示，右美托咪定混合低浓度罗哌卡因能取得满意阻滞效果，也能降低麻醉风险。
从伦理因素考虑，本资料中所有患者均配备PCIA泵，结果显示，A组需较早给予PCIA协助镇痛，而B组与C组则较晚，舒芬太尼使用剂量也相对较低，差异显着（P＜0.05）；提示0.19%罗哌卡因维持镇痛时间较短，镇痛效果较差，0.19%罗哌卡因混合右美托咪定后能加强镇痛效果，延长阻滞时间，与0.25%罗哌卡因相当。
右美托咪定具有高α2受体选择性，能抑制应激反应，经外周与中枢共同发挥抗交感神经效应，抑制儿茶酚胺释放。右美托咪定α2受体选择性为可乐定8倍，受体亲和力为其3倍［7］。以上优势使得右美托咪啶具有更强的镇痛效果。右美托咪啶与蓝斑核形成的去甲肾上腺素神经元细胞膜α2肾上腺受体结合，可促进细胞代谢。神经末梢钙激活钾离子通道开放，使钾离子外流，钙通道内钙离子减少，形成突触后抑制［8］。通过以上机制可抑制蓝斑核神经元，阻断去甲肾上腺素通路兴奋传导，起到镇痛、镇静效果。本资料中三组患者均未发生严重不良反应，但是C组与B组镇痛满意率较A组高（P＜0.05）。
综上所述，右美托咪定混合低浓度罗哌卡因进行腹横肌平面阻滞，可取得满意阻滞效果，且安全性高，可降低局麻中毒风险。本研究样本量较小，需要更多大样本研究进一步探究；对于右美托咪定最佳剂量及罗哌卡因最低有效浓度尚需进一步确认。
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Laparoscopic colorectal cancer radical surgery Transversus abdominis plane block Dexmedetomidine Ropivacaine
518111 广东省深圳市龙岗区平湖人民医院麻醉科
【Abstracts】 Objective To discuss the effect of dexmedetomidine mixed with low concentration of ropivacaine in application of transversus abdominis plane block of laparoscopic colorectal cancer radical surgery. Methods 96 cases of patients with anesthesia laparoscopic colorectal cancer radical surgery hospitalized from April 2013 to July 2015 in our hospital who were selected as the study objects，and they were given the transversus abdominis plane block analgesia project .They were divided into groups by random number table method，32 cases of patients of group A were used with 0.19% ropivacaine + saline； 32 cases of patients of group B were used with 0.19% ropivacaine + dexmedetomidine，and 32 cases of patients of group C were used with 0.25% ropivacaine +normal saline. They were sufentanil vein self-control analgesia（PCIA）. The analgesic effect at different time after operation，24h sufentanil dose（V），fi rst press analgesia pump time（T），PCA pressing times（D1）of patients of three groups were observed，and the safety of anesthesia and analgesia satisfaction were understood. Results VAS scores of group A at T2，T3，T4 were higher than those of group B and group C（P＜0.05），and there were no signifi cant differences among three groups at the T5 time（P＞0.05）； There were statistical differences in sufentanil dose（V），the fi rst pressing time of analgesia pump（T），PCA（D1），effective pressing numbers PCA the number of attempts（D2）and other indicators of group A compared with those of groupB and group（P＜0.05）；There were no signifi cant differences in the incidences of adverse reaction among three groups. The analgesic satisfaction rates of group B and group C were signifi cantly higher than those of group A，the differences were significant（P＜0.05）. Conclusion Laparoscopic colorectal cancer radical surgery transversus abdominis plane block is applied dexmedetomidine which can improve analgesic effect of low concentration ropivacaine，which can achieve the same effect with 0.25% ropivacaine. It can reduce the risk of anesthesia，and it is worth promoting.
