游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建屈伸指功能疗效观察

周海波 张靖 姜磊 鲍晶晶 黄显军

游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建屈伸指功能疗效观察

周海波 张靖 姜磊 鲍晶晶 黄显军

目的 探讨游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建屈伸指功能及修复前臂软组织缺损的临床效果。方法 回顾性分析2012年9月至2016年2月6例以游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建屈伸指功能及修复前臂软组织缺损创面的临床资料，观察肌皮瓣及皮瓣成活情况并随访其疗效。结果 6例皮瓣全部成活，其中1例术后2d近端皮瓣出现动脉危象，经探查重新吻合后成活，有1例远端少许表皮坏死，经换药后愈合，其余4例伤口均Ⅰ期愈合。成活后腕部肌腱有粘连再次予以松解，随访＞1年手指均可不同程度屈曲。结论 游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建患肢屈伸指功能及修复前臂大面积软组织缺损效果良好。

股薄肌肌皮瓣 膝上内侧皮瓣 重建修复 前臂 显微外科手术

外伤或烫伤导致前臂骨筋膜室综合征，筋膜室内肌肉和神经长时间缺血后会导致肌肉坏死及神经功能障碍，常对肢体造成严重不可逆损伤［1］，若处理不当，后期会导致前臂伸肌或屈肌坏死，手指不能屈曲或背伸，并前臂大面积瘢痕组织。目前以游离移植股薄肌肌皮瓣重建手指屈或伸的功能较为理想［2］。但由于股薄肌解剖原因，其肌皮瓣皮肤血供仅限于其肌瓣近端2/3范围，远端1/3皮肤无血供［3］。2012年9月至2016年2月作者应用游离股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建患肢屈伸指功能及修复前臂软组织缺损6例，效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者6例，其中男5例，女1例；年龄23～53岁，平均年龄35.4岁。致伤原因：摔伤致尺桡骨中段骨折2例，前臂机器绞伤2例，重物砸伤致尺桡骨骨折1例，前臂烫伤1例，均为伤后前臂肿胀导致骨筋膜室综合征，处理不当导致前臂部分肌肉坏死，待骨折处理后，切除前臂坏死肌肉组织，创面直接缝合或局部植皮，手指屈曲或背伸不能。前臂植皮或瘢痕组织切除后，皮肤缺损面积18.0cm×5.0cm～28.0cm×7.0cm，其中4例重建屈指功能，2例重建伸指功能。

1.2 手术方法 （1）皮瓣设计：术前常规用超声多普勒探测仪于大腿内侧，在膝关节内侧中点至耻骨结节连线上，探测血管穿支点并标记。在大腿内侧，以膝关节内侧中点至耻骨结节连线为纵轴线，在该轴线两侧根据前臂缺损创面的大小及形状设计皮瓣，皮瓣的大小应大于创面约10%，血管蒂分别位于膝上约6.0cm、耻骨结节下约8.0cm（根据超声多普勒探测定位）。（2）手术步骤（以前臂掌侧为例）：①选择全身麻醉，患者仰卧位，上肢外展90°置于手术桌上。上臂近端1/3绑止血带并充气持续加压止血，彻底清除前臂掌侧植皮创面或瘢痕组织，找到前臂近端正中神经残端，在近端找到肱动脉（或尺、桡动脉）分支及其伴行静脉备用，远端将浅屈肌腱剪断，将深屈肌腱保留并彻底松解，在腕部找到尺、桡动脉，放止血带观察其通血情况，创面彻底止血，测量创面缺损面积，无菌纱布包扎前臂创面。②患者仰卧，下肢外旋外展。根据前臂缺损大小及形状，调整大腿皮瓣设计，于膝上沿皮瓣外侧切开部分皮肤，逐层切开皮下组织、筋膜层，找到缝匠肌，在缝匠肌内侧深面与股内侧肌间隙，暴露股动脉，并在膝上找到膝降动脉，观察有无分支进入皮瓣，根据其走形适当调整皮瓣位置，术中保护膝降动脉及其穿支；继续逐层游离皮瓣内侧部分，在缝匠肌内下方找到股薄肌肌腱，向近端游离，显露股薄肌远端；继续逐层沿皮瓣外侧向近端游离，暴露股薄肌外侧缘及内收长肌内侧缘，在股薄肌中1/3处，寻找该肌主要血管蒂，将血管蒂部向近端游离部分长度并小心保护后，继续沿外侧缘向近端游离，找到进入股薄肌的闭孔神经前支并保护，在皮瓣近端寻找粗大的皮下静脉，并注意保护；再沿股薄肌内侧逐层向近端游离，直至将皮瓣与周围软组织分离；术中间断缝合皮肤与股薄肌，防止股薄肌与皮肤分离。仅余2处血管蒂及股薄肌两端与大腿相连，观察皮瓣血供。在大腿内侧膝上用手术刀将股薄肌肌腱于靠近止点处切断，根据右前臂肌肉、肌腱组织缺损长度，自近端将股薄肌截断，保留2根穿支动脉及其伴行静脉，皮下浅静脉1根及闭孔神经前支，将皮瓣完全游离，再次观察皮瓣血运情况；结扎与皮瓣相连远端膝降动脉血管，用利多卡因封闭闭孔神经前支远端，根据前臂血管神经长度，切断与皮瓣相连部分血管神经（膝降动脉主干及其分支“T”行截断），将皮瓣移至受区；大腿创面直接缝合。③再次双氧水及生理盐水冲洗前臂创面，用3/0线将股薄肌近端与肘部指深屈肌近端残端吻合，调整2～5指深屈肌腱张力于2～5指掌指关节伸直，指间关节稍屈曲位，用3/0肌腱线将股薄肌远端腱性组织与2～5指深屈肌腱编织缝合，用3/0线将切取的游离皮瓣尺侧间断与前臂创面缝合，在显微镜下，用8/0无损伤线将皮瓣神经（闭孔神经前支）与正中神经肌支吻合，结扎肱动脉（或桡动脉或尺动脉近端）分支动脉远端及伴行静脉远端，剪断后，用10/0无损伤线将血管近端分别与股深动脉股薄肌支动脉及伴行静脉吻合，在腕部将“T”行膝降动脉与尺动脉（或桡动脉）嵌顿吻合，膝降动脉伴行静脉与尺动脉（或桡动脉伴行静脉近端吻合）；在前臂近端找到皮下静脉一条，结扎远端，剪断后，用10/0无损伤线与皮瓣皮下静脉吻合。皮瓣内置橡皮条引流。观察皮瓣血运情况，无菌纱布包裹，石膏托外固定。④若伸肌缺损，则股薄肌近端与伸肌近侧断端缝合，调整伸肌张力于腕关节伸直，2～5指掌指关节伸直位，股薄肌远端腱性组织与2～5指伸肌腱编织缝合，皮瓣神经（闭孔神经前支）与桡神经运动支近端吻合，血管吻合与掌侧相仿。

1.3 术后处理 术后卧床1周，给予抗凝、抗血管痉挛、抗感染对症治疗，患肢制动并抬高30°～60°，按显微外科护理常规密切观察皮瓣血液循环。保持23℃～25℃室温，持续烤灯照射保暖。

2 结果

本组6例皮瓣全部成活，其中1例术后2d近端皮瓣出现动脉危象，经探查重新吻合后成活，有1例远端少许表皮坏死，经换药后愈合，其余4例伤口均Ⅰ期愈合。成活后3～9个月均复查肌电图提示吻合的神经有电传导，刺激可见股薄肌收缩，腕部肌腱有粘连再次予以松解，随访＞1年前臂外形饱满，手指均可不同程度屈曲（见图1）。

图1 股薄肌肌皮瓣联合膝上内侧皮瓣重建屈伸指功能术前、术中、术后情况

3 讨论

3.1 皮瓣的应用解剖 （1）股薄肌肌皮瓣：股薄肌是一条扁长带状肌，位于大腿内侧皮下，位置表浅，以扁平腱起自耻骨及坐骨下支，向下逐渐变窄，经股骨内髁后方，缝匠肌止点深面，止于胫骨粗隆内侧面。主要营养血管为股深动脉的股薄肌支，其始点约在腹股沟韧带中点下方9cm处，自股深动脉发出后，斜向内下经内收长短肌间，在耻骨结节下约8cm处（该肌中、上1/3处），由深面入肌。有两条伴行静脉，神经为闭孔神经前支。股薄肌远端浅层有缝匠肌斜行通过，该处股薄肌到皮肤无肌皮动脉，故股薄肌肌皮瓣切取范围仅限于上2/3皮肤［3］。（2）膝上内侧皮瓣：膝上内侧皮瓣又名隐动脉皮瓣。该皮瓣位于膝上内侧至小腿上部，以膝降动脉-隐动脉为蒂。膝降动脉位于收肌管内自股动脉下端发出，起始点位于股骨内上髁上方平均12.8cm。膝降动脉从收肌管前臂穿过收肌腱板至缝匠肌深面，随即分为关节支和隐支（隐动脉），并发出肌支到股内侧肌、缝匠肌。关节支分布于膝关节内侧；隐支在膝关节平面，于缝匠肌和股薄肌之间继续下行，于股骨内上髁下方3.5cm处经缝匠肌后缘浅出至皮下，分布于小腿内侧半上部，沿途发出缝匠肌支、皮支和骨膜支，终末支与胫后动脉内侧皮支、膝下内动脉吻合。隐动脉可供养皮瓣范围，在股内侧下段约10cm×12cm，在小腿内侧上段约 8cm×14cm［3］。（3）股薄肌下1/3区域无肌皮穿支供应皮肤，而此区域为隐动脉供养范围，刚好形成互补，可扩大皮瓣覆盖面积，能Ⅰ期闭合较大缺损创面，减少术后瘢痕粘连，并减少手术次数，缩短住院时间。

3.2 该手术的注意事项 （1）术前应用多普勒超声血流仪作辅助检查，以判定血管情况［4-5］。若膝降动脉过细或变异缺损则需选择其他方案。（2）皮瓣设计时应注意，其股薄肌皮肤宽度可超出肌缘2～3cm。（3）当术中股薄肌位置不够确定时，尤其肥胖患者，可自远端先找到缝匠肌，以此为标记寻找位于其深面的股薄肌，然后按逆行方法切取皮瓣及肌皮瓣。（4）股薄肌与表面皮肤疏松，极易分离，操作要轻柔，并将皮肤与肌缘暂作间断缝合固定，以防两者分离而影响皮瓣血运。

［1］ 高永辉．急性骨筋膜室综合征治疗36例分析．中国误诊学杂志,2006,6(9):1761-1762．

［2］ 顾玉东,王澍寰,侍德,主编．手外科手术学,上海,复旦大学出版社,2010:4-5,546．

［3］ 侯春林,顾玉东,主编．皮瓣外科学,上海,上海科学技术出版社,2006:581-582,515-519．

［4］ 薛云皓,王树锋,陈山林,等．游离股薄肌移植重建上肢部分功能24例报告．中国骨与关节杂志,2017,6(4):262-265．

［5］ 潘宝华,鲁开化,郭树忠．膝上内侧筋膜皮瓣修复膝关节周围软组织缺损中国修复重建外科杂志,2002,16(4):291-291．

Objective To investigate the clinical effect of free gracilis muscle flap combined with upper medial knee flap in reconstruction of flexion and extension fingers and repair of soft tissue defect of forearm. Methods A retrospective analysis was conducted on six cases from September 2012 to February 2016 with free gracilis muscle flap and medial supragenicular flap reconstruction of flexor extensor function.Clinical data included repairing soft tissue defects of the forearm，observation of the muscle flap，flap survival and follow-up results. Results All flaps survived in six cases，including one case of postoperative 2d proximal flap where arterial crisis occurred. One case of distal small necrosis healed after dressing change.The remaining four cases were healed by first intention. After the survival，the tendon in the wrist was adhered and loosened again. After＞1 years followup，the fingers could be flexed at different degrees. Conclusion The free gracilis muscle flap combined with the upper medial flap of the knee can improve the flexion and extension function of the affected limb and repair the large area of soft tissue defect of the forearm.

Gracilis myocutaneous flap Superior medial knee flap Reconstruction and repair Forearm Microsurgery

314001 浙江嘉兴 浙江省荣军医院