不同营养筛查方法在血吸虫性肝硬化患者的临床应用分析

王明友 俞进⋆ 胡震宇 李小兵 熊娇燕 朱红萍

营养不良在肝病患者中普遍存在，30%～50%存在营养风险［1］。肝硬化为慢性肝病的终末期，营养风险问题更为严重。准确评估血吸虫肝硬化患者的营养状况成为临床工作的重要内容之一，由于目前缺乏评估血吸虫性肝硬化营养状况的公认方法，如何客观的选择一种简便，易于在临床中应用，又能准确评估血吸虫性肝硬化患者的营养状况和有效进行营养风险筛查的方法仍存在争议［2］。本文采用多种不同的营养评估方法，对患者进行营养风险筛查，并从各种不同方法中选出最优的评价方法，以便用于临床进行快捷、精确的营养评估和早期营养干预。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年6月至2017年3月本院血吸虫性肝硬化患者106例，男46例，女60例；年龄54～85岁，平均年龄（70.4±7.5）岁。Child-Pugh分级：A级28例、B级30例、C级48例。均符合2014年《乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理》中有关肝硬化诊断标准的肝硬化患者，有血吸虫感染史或临床证据［3］。排除其他病因如病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、循环障碍、代谢障碍等，不能测量人体测量学指标、严重肝性脑病。

1.2 方法 制定肝硬化患者临床资料调查表，登记患者姓名、性别、年龄等及临床表现，生化指标，近期饮食及体重变化。分别采用主观全面评估（SGA）、营养风险筛查2002（NRS2002）和皇家自由医院营养优先筛查工具（ RFH-NPT）、人体组成评价法（BCA）等，将患者分为营养风险组和无营养风险组，比较各种方法筛查营养风险的临床价值，并从中选出一个适合血吸虫性肝硬化营养筛查的方法。

营养筛查方法：患者入院48h内经过专业营养评估培训的医务人员对患者营养状况进行评估。（1）主观全面评定法（SGA） 内容包括［4］：近6个月体重下降、膳食摄入情况、消化道症状、体力情况、病变情况、皮下脂肪、肌肉质块、直立性水肿、腹水。评估标准为：0分：营养正常，1分：中度营养不良，2分：重度营养不良。（2）NRS2002营养风险筛查调查内容［5］：①患者一般资料：包括性别、年龄、体重指数（BMI）、蛋白质（g/L）。②疾病状态：1分：骨盆骨折或慢性病患者合并肝硬化，慢性阻塞性肺病，长期血液透析，糖尿病，肿瘤。2分：腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系肿瘤。3分：颅脑损伤、骨髓移植、ICU病患。③营养状态： 0分：正常营养状态；1分：3个月内体重减轻＞5%或最近1周进食量（与需要量相比）减少20%～50%。2分：2个月内体重减轻＞5%或BMI18.5～20.5或最近1周进食量（与需要量相比）减少50%～70%。3分：1个月内体重减轻＞5%（或3个月内减轻＞15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1周进食量（与需要量相比）减少70%～100%。④年龄：年龄≥70岁加1分。各项评分相加为NRS2002的总分。总分≥3分为有营养不良风险，需要营养支持治疗。评分＜3分为无营养风险。（3）英国皇家自由医院营养优先筛查工具（RFH-NPT）内容包括［6］：是否急性酒精性肝炎或鼻饲营养（否：0分；是：6分）；体液潴留如末梢水肿/腹水（否：0分；是 ：1分）；体重指数（BMI Kg/m2＞20 ：0分；18.5～20：1分；＜18.5：2分）；过去 3～6个月非计划体重减轻（＜5%：1分；15%～10% ：2分；＞15%：3分）；患者急性期或未进食营养餐＞5d 计2分；体液潴留是否影响患者进食（否：0分；偶尔：1分；是：2分）；患者进食下降＞50%＞5d（否；0分；是：2分）；过去3～6个月体重下降（否：0分；使用过利尿剂：1分；是：2分）。累计积分0分：低度营养风险，1分：中度营养风险，2～7分：高度营养风险。（4）人体测量学指标：①BMI：BMI=体重/身高2。BMI＜18.5为营养不良［7］。②上臂围（AMC） 自肩峰与尺骨鹰嘴连线中点的臂围长。③上臂肌围（MAMC）。MAMC（cm）=AMC-3.14×TSF（cm）；女23.2cm，男25.3cm，＞标准值90%为正常［8］。④肱三头肌皮皱厚度（TSF）。自肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上方约2cm处皮肤连同皮下组织捏起呈皱裙，用TSF测量计钳夹被捏起的皮肤和皮下脂肪连续测量3次后取其平均值。我国成人TSF参考值：男12.5mm，女16.5mm，＞标准值的90%为正常［8］。

1.3 实验室指标 清晨抽取患者空腹静脉血，使用全自动生化分析仪测定结果，选取血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（TC）和血红蛋白（Hb）、淋巴细胞计数（LYM）。评估标准：ALB＜35g/L，TC＜3mmol/L，成年男性 Hb＜120g/L，成年女性 Hb＜110g/L，LYM＜2×109/L，评估为营养不良［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计数资料用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同营养评估方法对血吸虫性肝硬化患者进行营养状况评估比较 结果表明除BMI、MAMC和LYM外，其他营养评估方法/指标在肝功能分级不同的组间差异均有统计学意义，肝功能分级越差，营养风险越高。见表1。

表1 不同营养评估方法对血吸虫性肝硬化患者进行营养状况评估比较（x±s）

2.2 不同营养评价方法对血吸虫性肝硬化患者营养风险评估结果比较 肝功能分级相同组内有营养风险和无营养风险差异有统计学意义。SGA、NRS2002、RFH-NPT和ALB评估患者营养风险率较高（＞49%），BMI和TSF评定的患者营养风险率较低（＜17%）。见表2。

表2 不同营养评估方法对血吸虫性肝硬化患者营养风险评估结果的比较

2.3 三种方法营养风险筛查结果比较 见表3。

表3 三种方法营养风险筛查结果比较

3 讨论

肝硬化患者营养不良的发生率高达80%［10］。早期发现营养不良并进行及时营养干预可以延长患者生存期，减少并发症，改善预后，提高患者的生活质量。营养评估方法的选择和评估结果对肝硬化患者营养支持起指导性的作用。

本资料结果表明SGA、NRS2002、RFH-NPT在肝硬化营养状况的评估和营养风险的筛查中有优势，可以较准确地应用于患者的营养评估；人体组成评价法在肝硬化营养状况的评估和营养风险的筛查方面具有局限性。肝硬化患者营养风险既与肝硬化疾病程度有关，又与长期的营养不良程度有关，对肝硬化患者进行营养状况和营养风险评估时，不能单纯地依靠人体组成成分的营养指标，还需要考虑到疾病的特殊性，其营养评估方法不同于非肝病患者。肝硬化患者当肝脏功能受损时伴随着蛋白质、酯类、维生素、糖类等营养物质代谢紊乱，随着肝硬化程度的逐渐加剧，出现低蛋白血症、水电解质代谢紊乱，糖原及酯类合成障碍等，影响人体组成评价法部分营养指标对肝硬化营养状况的评估。本资料结果还表明，SGA、NRS2002、RFH-NPT较人体组成评价法对肝硬化患者营养风险发现率更高，能提高营养风险漏诊率。

通过对SGA与NRS2002、RFH-NPT对血吸虫性肝硬化患者营养风险发生率进行比较，RFH-NPT更能有效提高营养风险发现率，减少漏诊风险。SGA法的特点是根据病史和体格检查的一种主观评估方法。其理论基础是身体组成改变与进食改变、消化改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变相关。易漏诊急性或轻微营养状况改变的部分患者［11］，不易评估轻中度肝功能异常患者的营养状况。NRS2002虽能前瞻性地动态判断患者营养状态变化，为调整营养支持方案提供依据。对肝病早期及轻症患者有一定的适用性，但易出现假阳性，在终末期患者的应用中存在局限性［12］。可能低估肝硬化患者营养不良的风险［13］。本资料结果发现：SGA法和NRS2002对肝硬化患者的营养评估发现率较低，存在低估肝硬化患者营养不良的风险，并不能准确反映患者的营养状况，对需要营养支持的患者存在漏诊，不利于肝硬化患者的营养支持治疗。

RFH-NPT能简单、快捷、有效进行营养筛查，漏诊率低，能够早期发现营养不良患者［6］。本资料中RFH-NPT对肝硬化营养风险的检出率67.9%，与国内相关文献报道结果相接近［14］，筛查率明显高于SGA与NRS2002。能准确、及时的为患者进行营养状况的评估，对慢性肝病的疾病进展和转归的预测也可能是一种有用的方法。

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