谢箐 王正安 刘师良 陈其荣 吴可沁 赵增斌
桡骨头骨折是一种较常见的关节内骨折［1］，约占肘部骨折的1/3［2］，常有合并伤。临床对简单、无移位的桡骨头骨折多采取非手术治疗，手术治疗方法主要有切开复位内固定术、桡骨头切除术及人工假体置换术。随着对肘关节功能解剖研究的进一步深入、手术内固定材料的不断发展及患者对肘部功能的要求越来越高，目前临床上更加重视维持肱桡关节的完整性，即尽最大努力恢复桡骨头的解剖形态，以维持肘部稳定性。2012年5月至2017年3月作者采用切开复位内固定治疗桡骨头骨折患者32例，疗效良好，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组32例，男20例，女12例；年龄21～53岁，平均31.2岁。车祸外伤18例，高处坠落伤5例，摔倒受伤9例，均为闭合性骨折。桡骨头骨折根据Mason分类［3］：MasonⅠ型为骨折块较小或边缘骨折，无移位或轻度移位；Mason Ⅱ型为边缘骨折，有移位；Mason Ⅲ型为粉碎性骨折；Mason Ⅳ型为Ⅲ型伴有肘关节后脱位。本组32例患者中，其中Ⅱ型22例、Ⅲ型9例、Ⅳ型1例。
1.2 方法 （1）术前处理：伴有肘关节脱位的患者入院后即刻给予手法整复脱位，屈肘位石膏后托固定，未脱位患者屈肘位石膏后托或悬吊固定。入院后完善相关检查，给予消肿治疗，伤后2～4d手术。（2）手术方法：患者平卧位，臂丛神经阻滞麻醉，患侧上臂根部固定气囊止血带，手术均采用肘关节外后侧Kocher切口，以桡骨头为中心作切口，从尺侧腕伸肌与肘肌间进入，将肘肌向尺侧牵开，尺侧腕伸肌向桡侧牵开，前臂旋前，避免伤及桡神经深支，纵行切开关节囊可显露桡骨头，术中环状韧带尽可能给予保留避免不必要的切断。（3）术中处理：①对于粉碎性骨折，尽量保留骨折块的软组织附着以保护其血供。②尽量保留涉及关节面的小骨片，尽量维持关节面平整，术中可用多枚细克氏针临时固定，使用克氏针时避免反复穿针造成骨折块碎裂加重。③本组1例合并肘关节脱位，合并肱骨外侧髁骨折、尺骨鹰嘴骨折及肘外侧副韧带损伤，肘关节外侧副韧带的撕裂发生在肱骨外上髁后外侧面的起点处，将撕脱骨折块复位后肱骨穿孔，置入锚钉后经韧带全长将其缝回。如合并尺侧副韧带损伤，可以作内侧切口，用不吸收缝合线编织缝合或用锚钉固定。④内固定物灵活选择，根据骨折块大小和移位程度可以选择克氏针、微型螺丝钉、微型空心螺钉、Herbert螺钉、微型钢板内固定。由于考虑到可吸收螺钉的强度、排斥等原因，未选用作内固定材料。⑤“安全区”概念［4］：安全区为桡骨头外侧约110°的一个区域，在此区域内放置钢板，可以最大限度避免内固定物对肘关节功能的影响，手术内固定后及时检查肘关节屈伸及旋转功能不受影响。
图1 桡骨头骨折术前术后X线片
1.3 术后处理 桡骨头骨折属于关节内固定，早期功能锻炼对功能恢复预后有较大影响，在手术内固定的患者中，除对于术中应用克氏针、修补尺侧副韧带及合并肘关节脱位的患者外，术后均予以悬吊固定，术后疼痛缓解后，在医师指导下开始由被动肘关节屈伸功能锻炼过渡至主动功能锻炼，3～4周后开始前臂旋转功能锻炼。
2 结果
32例患者术后随访6～30个月，骨折愈合时间6～8周；未发现神经卡压损伤、异位骨化等其他并发症；采用Broberg-Morrey肘关节评分标准［5］对肘关节活动度、肌力、稳定度和疼痛等进行疗效评定，术后6个月评分：优16例、良9例、可6例、差1例，患者肘关节功能恢复优良率78.1%。
3 讨论
桡骨头同时参与肱桡关节以及上尺桡关节两关节的组合，其骨折治疗的目的在于维持肘关节的稳定性、恢复关节功能及减少关节疼痛。根据以往临床报道，Ⅲ型粉碎性骨折无重建桡骨头的可能性，采用桡骨头切除术为适应证，但大多数学者认为桡骨头切除会带来肘关节的外翻不稳、腕尺侧撞击综合征及继发的肘部和腕部的疼痛和无力等后遗症［6］。桡骨头置换逐渐被临床医师接受，但出现越来越多的并发症：如神经损伤、感染、异位骨化、假体松动下沉、肘关节功能障碍及疼痛等［7］。随着微型钢板、螺钉的出现，桡骨头骨折的坚强固定和早期功能锻炼成为可能，通过围手术期镇痛下进行早期康复锻炼，术后根据术中固定牢靠情况，早期将石膏固定改为可屈性支具固定锻炼，关节功能得到进一步改善。
桡骨头骨折的手术方式较多，作者认为应注意：（1）重视术前手术方案的制定，桡骨头骨折的骨折块及碎片比较小，术前CT扫描和三维重建有助于诊断隐匿性骨折及对骨折块大小、移位程度、骨折碎片的判断，利于制定手术方案，桡骨头关节面呈圆盘状，术中前臂旋转和手术位置较深等因素要求更充分的术前准备，及对于骨折稳定等预后的判断。（2）术中充分准备各种内固定材料以备选择，常用的内固定材料有克氏针、微型螺钉及相应微型钉板系统（如解剖板、微型L 及T型板等）等3大类，各种内固定均有各自的优缺点，内固定物的灵活应用将对预后产生影响。克氏针可以固定较小的骨片，克氏针直径从0.8mm渐粗，灵活应用，可以用于临时固定，也可以应用于较小骨片的固定，缺点在于可能产生松动造成退针及无骨折块加压作用。微型螺丝钉，直径1.9mm，缺点在于较克氏针粗、骨折块加压作用有限，但比克氏针不易松动，又比空心螺钉和Herbert钉细方便用于粉碎骨折块的固定。空心螺钉和Herbert钉目前应用较广，Ⅱ型骨折在临床中最常见，空心螺钉和Herbert钉的骨折块加压作用可达到坚强固定，埋头固定最大程度减少对关节旋转功能的影响［8］。微型钢板对于涉及头、颈部骨折有较好的支撑作用，结合上述内固定对桡骨头关节面的良好复位和固定，对于更多的Ⅲ型和Ⅳ型骨折进行切开复位内固定创造可能［9］。对于桡骨头粉碎性骨折尽可能进行手术内固定治疗，随访出现严重影响肘关节功能，仍可考虑桡骨头切除术或人工桡骨头置换术。（3）桡骨头骨折较少出现骨不连，且骨折愈合也较快，桡骨头骨折位置亦较深、骨折块又较小，患者疼痛感比其他部位骨折程度轻，鼓励患者尽早功能锻炼可以取得良好的肘关节功能，本组中3例Ⅲ型患者随访发现骨折愈合X线片位置虽不甚满意，但患者肘关节屈伸、旋转功能良好。
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