沈媛 胡玉丽
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血液在静脉血管内异常凝结成血栓，堵塞静脉血液回流心脏，引起血栓形成区域肢体的缺血缺氧，当血栓脱落时会引起肺栓塞等一系列严重并发症［1］。据研究报道［2］北美和欧洲每年有1/1000的成人出现DVT，在英国，每年估计有2.5万人死于静脉血栓相关疾病［3］。亚洲人群静脉血栓的发病率近年来呈上升的趋势［4］。在我国深静脉血栓急性期，医师一般要求卧床休息，以防血栓脱落，阻塞其它血管引起一系列的并发症，目前这个理论缺乏有力的证据［5］。有研究表明，早期下床活动不会增加肺栓塞的发生率［6］。Sivashankar等［7］研究认为术后越早进行活动，预防深静脉血栓效果越好［8-9］。本文对急性深静脉血栓患者早期下床活动的研究进展综述如下。
1 国外急性DVT患者早期活动的研究现状
1997年Kiser等［10］对127例DVT患者进行72h前早期下床活动与72h后下床活动的观察，结果发现72h前早期下床活动肺栓塞发生率低于72h后活动的患者。2001年Ashwanden等［11］对129例深静脉栓塞患者进行随机对照试验，试验组在医务人员监督下每天活动4h，对照组卧床休息，4d后所有患者经过超声和肺灌注扫描，结果显示对照组和试验组发生肺栓塞率分别为53.0%和 44.9%。2008年Romera等［12］对219例患者进行前瞻性随机临床试验，对照组5d卧床休息，试验组在家穿弹力袜进行步行锻炼，结果急性DVT患者早期下床活动未增加肺栓塞的发生率。2010年Henrik等［13］应用快速康复外科理念中的早期下床活动鼓励1977例髋膝置换术患者在抗凝药物治疗的基础上，早期下床活动，结果早期下床活动减少急性期DVT的发生率及住院时间，增加患者的满意度。可见国外早已推荐急性DVT患者早期下床活动。
2 国内急性DVT患者早期活动的研究现状
相对国外研究，国内急性期DVT早期活动相对较少，2010年黄志军等［14］研究40例患者急性DVT早期下床活动与卧床治疗的效果及并发肺梗死的风险，结果发现早期下床活动治疗比卧床治疗更能够减轻患者的疼痛和肿胀，且未增加肺梗死的发生率。2013年刘洁等［15］研究60例脑卒中患者，比较脑卒中后急性DVT患者早期康复治疗与卧床制动对下肢功能影响及并发肺梗死风险的情况，结果早期开始康复治疗比卧床治疗更明显的改善患者下肢僵硬功能，且未增加肺梗死的发生率。2014年齐浩山等［16］对48例兔研究发现，急性DVT形成后，在抗凝治疗下，早期活动并不增加肺栓塞发生的风险。2015年陈孝毅等［17］对90例患者研究，认为急性DVT患者早期下床活动较卧床休息更能显着提高临床疗效，且未增加肺栓塞发生率。以上研究表明，在急性DVT形成期，使用抗凝药物的基础下，早期活动并不会增加患者肺栓塞等并发症的风险。
3 急性DVT患者早期下床活动的干预措施及效果评价
3.1 药物抗凝剂基础上穿弹力袜下床锻炼 Aschwanden等［11］对129例患者进行研究，在肝素等抗凝药物的基础上，试验组每天御扎弹力绷带进行运动＞4h，对照组不御扎弹力绷带卧床4d治疗，经过3个月的随访发现，试验组发生肺血栓率、病死率少于对照组。Blättler等［18］对53例患者在低分子肝素等抗凝药的基础上，试验组穿弹力袜下地行走与对照组不穿弹力袜卧床休息的观察，发现穿弹力袜早期下床活动减少血栓发生率、减轻患肢的肿胀、疼痛情况。Partsch等［19］对45例患者进行研究发现，试验组穿弹力袜下地行走比对照组卧床不穿弹力袜血栓的发生率、疼痛、腿围等要小。Romera等［12］研究发现在华法林等抗凝药物基础上，试验组穿弹力袜早期下床步行活动未增加肺栓塞的发生率，且比对照组卧床治疗5d，更有效减少患者的肿胀、疼痛。由此可见，在药物抗凝的基础上，患者穿弹力袜早期下床活动是一种安全、有效的预防血栓形成的方法。
3.2 常规抗凝药物基础上不穿弹力袜下床活动 2005年Trujillo等［20］对2038例患者进行研究，在抗凝药物治疗的基础上，对照组有1050例患者严格卧床休息＞3d，试验组988例患者下床活动，比较两组病死率，出血并发症等，结果发现早期下床活动未增加肺栓塞的发生和病死率、出血等并发症。Partsch等［19］研究32例患者发现，在常规药物抗凝基础上，早期下床活动组比卧床休息＞7d组，明显减少患者的疼痛，腿围肿胀的宽度。Jünger等［21］对102例患者研究发现，患者在抗凝药物的基础上，病房行走活动组较卧床治疗组，更能减少病死率、疼痛度。Isma等［22］研究认为在低分子肝素等抗凝药物基础上，患者早期下床活动是安全的，且减少患者的住院日期，小腿腿围。黄志军等［14］认为在抗凝药物的基础上，鼓励急性期DVT患者每天行走600～1200m比对照组卧床7～10d，更明显的减少患者的疼痛，腿围，不会增加患者发生血栓脱落的风险。可见在抗凝药物基础上，不穿弹力袜、早期下床活动是预防血栓形成的方法。
3.3 急性DVT患者早期下床活动的可行性 2015年Liu等［6］研究有关早期下床活动与卧床休息治疗DVT的Meta分析，共纳入13项研究，3269例患者，早期下床活动与新肺栓塞发生率、DVT进展或与DVT相关的死亡无关。由此可见在抗凝药物的基础上急性DVT患者早期活动不会增加肺栓塞发生率，且这种方法是安全、可行的。
4 系统化的管理急性DVT患者
4.1 患者方面 指导患者在抗凝药物使用后要积极进行活动锻炼，如踝泵、直腿抬高、等张收缩等锻炼，同时告知患者早期下床活动的重要性，长期卧床血液速度变慢易导致血液凝结血栓形成，早期下床活动有利于促进血液循环，预防肌肉僵硬，还可以促进肠蠕动，预防便秘的发生，同时可以减少住院时间、促进康复，从而减少患者经济和精神负担。
4.2 医护人员方面 重视早期下床活动的理念，在标准抗凝的情况下协助患者早期下床锻炼。根据科室主管患者的负责人（医生、护士、康复医师等），每天尽量安排一位人员协助患者下床活动锻炼30min。
4.3 科室定期举行急性DVT早期下床活动知识比赛、邀请同伴教育者 针对回答问题好，锻炼次数多的患者给予鼓励。同伴教育给予患者正能量，从而减少患者下床的恐惧，增加下床活动的信心，同时可以调动患者的下床活动的积极性，从而提高患者的依从性。
5 小结
在应用抗凝药物的基础下，急性DVT患者早期下床活动不会增加肺栓塞率及病死率，且会减少患者的疼痛、肿胀的症状。国外已进行大样本、随机对照试验，验证急性DVT患者早期下床活动的安全性、可行性，希望以后国内的研究能进行高质量、大样本的随机对照试验。
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