张文渊 丁盛娣★ 吴佳莹
产褥感染是指分娩时或产褥期生殖道受到病原体感染后引起局部或全身炎性反应，是常见的产科并发症。产褥感染可能由多种致病菌引发。本资料对158例患者，分别进行解脲支原体（Uu）及人支原体（Mh）培养及药敏﹑细菌培养﹑沙眼衣原体（CT）检测，分析产妇的感染情况并根据药敏给予相应的治疗，探讨生殖道支原体﹑衣原体感染与产褥感染的相关性，总结减少产妇感染的预防措施。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择2015年1月至2016年11月在本院收治的产褥感染的患者158例，年龄21～38岁，平均（23.54±2.8）岁；孕期 35～41 周，平均（37.14±0.8）周；其中剖宫产94例，阴道分娩64例；初产妇105例，经产妇53例。所有患者均经确诊，均无高血压糖尿病等慢性疾病及家族性遗传病传染病史。
1.2 诊断方法 产褥感染诊断标准：（1）产后24h至10d内体温≥38℃或持续发热，实验室检查C反应蛋白增高或白细胞显着增高类核左移，并有毒性颗粒。（2）会阴或阴道伤口充血水肿压痛。（3）子宫复旧不佳，子宫体﹑宫旁及下腹部压痛，大量脓性分泌物且有臭味。（4）阴道分泌物做培养，确定产褥感染的病原菌。结合妇科检查﹑盆腔B超﹑CT或核磁共振等辅助检查。（5）产后持续发热者，除外泌尿系统﹑乳腺﹑上呼吸道感染及其他系统感染，可诊断为产褥感染者。
1.3 标本采集方法 所有患者标本采集2周内无阴道冲洗及性生活史，无阴道给药史，先用无菌棉签拭去宫颈分泌物，然后用特制的细棉签伸入宫颈口1～2cm处旋转3～4圈并停留20～25s，取出标本需立即送检。
1.4 仪器与试剂 支原体培养和药敏试剂盒购自珠海迪尔生物有限公司，药敏试剂盒含12种抗菌药物：美满霉素﹑阿奇霉素﹑强力霉素﹑交沙霉素﹑氧氟沙星﹑左旋氧氟沙星﹑红霉素﹑四环素﹑环丙沙星﹑克拉霉素﹑斯帕沙星和罗红霉素。CT检测试剂盒购自上海凯创生物技术有限公司，采用单克隆抗体直接免疫荧光法检测标本中的衣原体，恒温培养箱。检测方法由本院生化实验室专职实验员指导严格按照使用说明书规范操作并按标准判定阳性结果。
1.5 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染情况 158例患者中62例（39.24%）支原体培养阳性；12例（7.5 9%）衣原体检测阳性；30例（18.99%）细菌培养阳性，非衣原体﹑支原体及细菌感染为9例（5.70%）；其中支原体感染中Uu感染48例，Mh感染14例，Uu+Mh混合感染39例，Uu+衣原体混合感染6例。
2.2 治疗方法 对细菌感染患者，选用头孢菌素类进行治疗；对有支原体衣原体感染患者，根据药敏结果抗菌药物治疗至患者体温等各项临床指标恢复正常。疗程5～12d，体温恢复时间3～7d，血常规恢复时间4～7d，腹痛消失时间 4～10d。
2.3 支原体培养及药敏结果 支原体属对阿奇霉素﹑环丙沙星﹑克拉霉素﹑罗红霉素耐药率较高，对美满霉素﹑强力霉素﹑交沙霉素﹑四环素敏感性较高（见表 1）。
3 讨论
产褥感染是指产后24h后及产后10d内由于生殖道受病原体侵袭而引起局部甚至全身的感染［1］。正常情况下妇女阴道有自净作用，阴道内多种寄生菌不致病，但是当孕期或产褥期免疫力下降，细菌毒力及细菌数量增加，致使正常失衡，则会导致感染发生。产褥感染多出现下腹部压痛﹑恶露增多且有异味及畏寒发热﹑头痛﹑全身不适等症状；轻度感染首先表现为急性外阴﹑阴道﹑宫颈炎。感染继续发展可发生子宫内膜炎（大量脓性且有臭味分泌物）﹑子宫肌炎（腹痛明显﹑子宫两旁压痛﹑脓性恶露增多，可伴头痛﹑寒战高热等全身感染症状）；病原体沿宫旁淋巴或经血液流动至宫旁组织，若侵及输卵管，则形成急性输卵管炎，继而形成宫旁炎性包块（或脓肿）；若继续发展扩散为盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎，除了高烧﹑头痛﹑脉速，寒颤等全身中毒症状及腹膜刺激征等；若发展为肝下脓肿﹑肝周围炎，则出现右上腹疼痛；若病原菌在血液继续进展可发生菌血症﹑败血症﹑脓毒血症，将会出现严重的中毒症状，甚至危及生命。因此，产褥感染需尽早﹑尽快治疗，而病原体的检测对产褥感染诊断治疗非常重要。
CT为专性细胞内寄生病原体，易感细胞通过衣原体表面脂多糖和蛋白对其吞噬后，可以阻止细胞吞噬体和溶酶体的融合，CT在吞噬体内繁殖，从而使受感染的细胞代谢被抑制，最终被破坏。CT在女性生殖道中主要寄生于子宫颈内膜﹑子宫内膜﹑输卵管内膜等。CT对作用于细胞壁的药物耐药，如青霉素类﹑杆菌肽﹑万古霉素等一般不推荐使用。CT对于抑制膜蛋白和胞浆蛋白合成药物敏感，首选四环素类药物，大环内酯类次之，喹诺酮类药物效果欠佳。支原体属于原核细胞生物，无细胞壁。因此破坏细胞壁的抗菌药物对支原体感染无效。临床治疗易选用影响细菌细胞膜﹑胞浆蛋白或核酸合成药物，如喹诺酮类﹑大环内酯类﹑氨基糖苷类等。本研究发现：158例患者支原体属培养62例阳性，构成比39.24%；细菌培养30例，构成比18.99%，由此可以看出，支原体所致的产褥感染率明显增高，这一结论可能与近年来广谱抗生素的广泛应用，使细菌导致的产褥感染率明显下降，而支原体所致的产褥感染相对升高所致有关。这一结果与吕凤英等［2］研究结论相一致。支原体感染中Uu感染48例，Mh感染14例，这一结论说明女性生殖道支原体感染中Uu感染占大部分比例，相对而言Mh感染偏少。Uu+衣原体混合感染6例，说明支原体合并衣原体感染病例虽然占比例尚少，但提示临床医生，如果经验性用药临床疗效果不明显，支原体衣原体检测不容忽视。本研究药敏结果如下：Uu对阿奇霉素﹑红霉素﹑氧氟沙星﹑左旋氧氟沙星的耐药率分别为80.04%﹑30.53%﹑48.64%﹑40.41%；Mh对阿奇霉素﹑环丙沙星﹑克拉霉素﹑氧氟沙星﹑罗红霉素的耐药率达到89.01%﹑56.76%﹑48.25%﹑60.56%﹑87.67%。而Uu+Mh混合感染时，只对强力霉素﹑交沙霉素﹑美满霉素﹑四环素比较敏感。由此可见：当单纯Uu或Mh感染时，敏感率高而耐药率低；当Uu+Mh混合感染时，大部分药物耐药率明显上升，耐药的药物种类也增加至8种，与国内相关研究结论一致［3-5］。相对而言，支原体混合感染对大环内酯类中的交沙霉素以及四环素类如四环素﹑强力霉素﹑美满霉素敏感率高。此药敏结果可以为治疗支原体感染的临床用药提供参考，若为支原体混合感染时需警惕其耐药性，宜联合用药提高其治愈率。
本资料结果提示，围产期生殖道支原体﹑衣原体感染是导致产褥感染的高危因素，需加强对围产期生殖道支原体衣原体感染的预防及治疗。加强孕前孕期卫生宣传教育工作。孕前适当锻炼身体﹑均衡营养﹑增强体质，加强孕前阴道炎的检查，及时治疗，必要时应该进行阴道分泌物检测及治疗，如确诊为支原体属感染，应首选支原体属敏感的大环内酯类﹑四环素类等抗菌药物治疗。支原体混合感染时应注意其耐药的复杂性，需联合用药以提高治愈率。若为衣原体感染，则首选四环素类药物，大环内酯类为次选。孕期分泌物增多，需注意保持外阴清洁，定期产检，及时发现阴道炎﹑宫颈炎。分娩时严格无菌操作，减少不必要的阴道检查及手术操作，严密观察产程，尽量避免产程延长，严格掌握会阴切开指征及技术，减少剖宫产率。加强孕产妇管理，避免交叉感染，杜绝医源性感染，减少产褥感染的高危因素，从源头降低产褥感染的发生率。若有感染高危因素存在如：糖尿病﹑高血压﹑贫血等妊娠期合并症﹑孕期阴道炎﹑胎膜早破﹑产后出血等需预防性应用抗菌药物；产褥感染一旦发生，需尽早行病原体监测，并根据药敏结果用药。情况紧急，经验性用药时，需兼顾厌氧菌﹑支原体﹑衣原体属感染。当产褥感染经抗菌素治疗效果欠佳时，应考虑可能有支原体衣原体感染而加用影响细菌细胞膜﹑胞浆蛋白或核酸合成类抗生素。
本研究欠缺之处：因本次实验室检测分析Mh例数及衣原体支原体混合感染例数相对较少，药敏分析参考价值相对较小；衣原体属仅进行直接免疫荧光法检测，而未进行培养+药敏实验；细菌培养未进行分类，以上问题尚有待于大样本进一步研究。
［1］ 丰有吉,沈锵 ．妇产科学．第二版．北 京:人民卫生 出版社,2012:220-222．
［2］ 吕凤英,李念梅,张娟．剖宫产术后产褥感染与生殖道支原体属感染的相关性研究．中华医院感染学杂志,2014,24(13):3324-3327．
［3］ 秦妍妍,梁萍,杨延敏．泌尿生殖道感染衣原体和支原体检测及支原体药敏分析．国际检验医学杂志,2014,35(22):3064-3065．
［4］ 王晓明,陶宏坤．支原体与衣原体感染检测及耐药性分析．中华医院感染学杂志,2015,17(10):1314．
［5］ 伏钢,彭艳华,杨沙沙,等．育龄妇女生殖道支原体衣原体感染检测及支原体感染药敏结果分析．中国妇幼保健杂志,2013,28:3980-3982．
