倪俏锋

腹膜透析是终末期肾脏病患者最常见的肾脏替代治疗方式之一。自腹膜透析液“双联系统”应用以来，腹膜炎发生率有所降低［1］，但腹膜透析相关感染性腹膜炎（PDAP）仍然是患者退出腹膜透析及影响其生存率的主要因素［2］。据研究，在不同地区、不同年代PDAP病原菌谱并不一致，耐药率也不尽相同。而腹膜炎致病菌谱的差异及日趋严重的耐药现象给PDAP治疗带来新的挑战。本文回顾性分析本院肾内科腹膜透析中心135例次PDAP患者的临床资料、腹透液细菌培养结果，旨在为PDAP的防治提供依据，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2013年1月至2016年12月本院腹膜透析患者70例，共发生PDAP135例次。男64例次，女71例次；年龄17～81岁，平均年龄（60.57±13.61）岁。＜60岁64例次、≥60岁71例次。透析龄 0～133个月，中位透析龄为22个月。腹膜炎诊断标准参照2016年国际腹膜透析协会（ISPD）腹膜炎预防和治疗推荐指南［3］：（1）腹痛、腹膜透析液浑浊，伴或不伴发热。（2）腹膜透析引流液中白细胞总数＞100×106/L（至少留腹＞2h），或多形核中性粒细胞占≥50%。（3）腹膜透析引流液中培养有病原微生物的生长。具备以上3项中的≥2项可诊断。

1.2 方法 收集腹膜透析并发PDAP患者的人口统计学资料、透析龄、发病时间、致病菌、耐药性和治疗转归等。（1）致病菌及其药物敏感试验：对疑似发生PDAP患者留取腹透液标本（腹透液留腹时间＞2h）送检，行细胞计数和分类、革兰染色、微生物培养检查。细菌培养采用简易法。在血培养瓶中注入10ml透出液，37℃温箱培养24h，采用Batec9050全自动血液培养系统监测，将阳性增菌管培养物接种在巧克力平板及血平板中，置于CO2培养箱中过夜培养。对所获菌株依其菌落性状和形态学特点按《全国临床检验操作规程》进行鉴定。（2）菌株鉴定与药敏试验：采用MicroScan walkAway-96系统鉴定菌株和药敏试验；做室内质控。试验所选择抗菌药物：青霉素、阿莫西林、头孢曲松、头孢唑林、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、绿林可霉素、红霉素、复方新诺明、罗米沙星、莫西沙星、环丙沙星、庆大霉素、阿米卡星、万古霉素、利福平、利奈唑胺、喹奴普丁、美洛培南等。（3）治疗方法：所有PDAP患者均按照ISPD及国内标准操作规程发布的治疗指南［3-4］所制定的标准方案进行治疗。患者确诊后对未获得细菌培养结果者，根据临床表现给予经验性治疗，在获得透出液细菌培养及药敏试验结果后，调整抗生素的使用，选择高敏抗菌药物治疗；疗程一般为2～3周。

1.3 预后分析 （1）治愈：腹膜炎经抗感染治疗后，症状消失，腹膜透析引流液澄清，白细胞计数＜100×106/L，中性粒细胞比例≤50%，病原学检查复查阴性，且腹膜炎未复发或再发。（2）拔管：因PDAP需拔除腹膜透析导管。（3）死亡：因活动性PDAP死亡，或因PDAP住院死亡，或死亡前2 周内发生过不能有效控制的PDAP［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料数据以（±s）示，用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDAP发病率与透析龄 23.70%的PDAP发生在透析龄1年内，尤其集中在前6个月，占全年的72.73%，随着透析龄的增加PDAP发病率总体呈下降趋势。见图1。

图1 PDAP发病率与透析龄关系

2.2 病原菌分布 135例次培养中共有97例次培养阳性，阳性率71.85%。在培养出97株菌株中，革兰阳性菌83株，占85.57% ，以葡萄球菌属为主，表皮葡萄球菌最为常见，溶血葡萄球菌其次；革兰阴性菌11株，占11.34% ，以大肠埃希菌为主；真菌3株，占3.1%。见表1。

表1 PDAP病原菌分布及构成比

2.3 药敏试验结果 见表2、3。

表2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率［株（%）］

表3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（株）

2.4 PDAP患者的转归 G+菌、G-菌和细菌培养阴性的治疗结局比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 不同病原菌PDAP患者的预后比较［株（%）］

3 讨论

相较于血液透析，腹膜透析有其优越性也有其不足，其中腹膜透析相关感染性腹膜炎是最常见的并发症，影响患者透析疗效和病死率［6］。2014年美国肾脏病杂志刊文表明，腹膜透析患者在开始透析的前3～6个月发生腹膜炎的风险很高［7］。本资料PDAP发病率在第1年明显高于＞1年的透析年龄组，尤其集中在前6个月。

腹膜透析患者透出液细菌培养是腹膜炎诊断治疗的重要依据，但由于受多种因素影响，细菌培养阳性率在不同资料中差异较大。本资料细菌培养结果显示，PDAP细菌培养阳性率为71.85%，高于近期国内报道的培养阳性率［8-10］，低于ISPD2010版腹膜透析相关性腹膜炎治疗指南要求的细菌培养阳性率（＞80%）。可能的原因有：（1）患者留取标本前已使用抗生素。（2）留取的透出液留腹时间短。（3）致病菌隐藏于巨噬细胞中。（4）腹透液标本未离心取沉渣［11］。由于抗菌药物的广泛使用和患者管理培训的发展，PDAP的病原菌谱产生明显变化［12］。革兰阴性菌的发病率较前上升［13］，部分报道革兰阴性菌己经成为PDAP的主要致病菌［14］。本资料显示，PDAP患者中致病菌为革兰阳性菌仍占绝大多数，占病原微生物培养阳性的85.57%，凝固酶阴性的葡萄球菌61例次，占病原微生物培养阳性的62.89 %，最常见的分别为表皮葡萄球菌（13例），溶血葡萄球菌（10例）。革兰阴性菌的比例占11.34%。葡萄球菌多数为皮肤定植菌群，分析原因考虑与患者高龄，卫生条件差，操作不规范等有关，有研究认为高龄是腹膜炎发生的危险因素［15-16］。本资料135例次PDAP中发病年龄＞60岁共71例次，纳入的70例患者中居住条件在农村的患者57例，占总人数的80%。ISPD2016年版腹膜炎预防和治疗推荐指南着重强调了技术培训的重要性，培训内容参照ISPD推荐标准［17］。因此，应加强相关资质及经验的护理人员对患者的培训，特别是教育患者无菌操作。革兰阴性杆菌以大肠埃希菌为主，可能与肠道感染、肠道功能紊乱、肠道菌群失调有关，应予及时治疗以减少腹膜透析相关性腹膜炎的发生。

本资料药敏试验结果表明，革兰阳性菌对β-内酰胺类，大环内酯类、喹诺酮类抗菌药物耐药严重，且表现出多重耐药性，青霉素耐药率最高达88.89%，这可能与长期广泛使用该药而导致耐药菌株出现有关。革兰阳性菌对万古霉素、利福平、利奈唑胺的敏感率较高，耐药率分别为11.11%、4.35%、0.00%。革兰阴性菌菌株较少，多为大肠埃希菌。药敏结果显示其对复方新诺明的耐药率最高，均为71.43%，这与产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）病原菌的特性相符。而美洛培南、头孢他啶对革兰阴性菌仍保持良好的敏感性。真菌性腹膜炎治疗效果仍较差，患者病死率高。培养为真菌感染3人，死亡1人，确诊为真菌性腹膜炎应及时拔管。根据ISPD指南建议，同时结合本中心的实际情况，推荐本中心初始经验治疗首选方案为万古霉素联合头孢他啶，其中头孢他啶若疗效欠佳时可更换亚胺培南治疗，王婵媛等［18］报道以万古霉素联合美罗培南作为经验用药亦取得良好的临床疗效。药敏结果分析，大多数抗生素均有不同程度的耐药情况出现，因此应根据药敏结果及时调整用药。

综上所述，腹膜透析早期PDAP的发生率较高，应加强患者及其看护者技术培训，改善患者居住及操作场所的卫生状况；同时应改进技术以进一步提高透出液培养阳性率。本资料结果革兰阳性球菌仍是PDAP主要致病菌，但其耐药谱已发生变化，对青霉素耐药率较高。万古霉素联合头孢他啶或美洛培南作为经验治疗用药，可取较好疗效。