杨洁怡

糖尿病（DM）是一组以持续性高血糖水平为特征的代谢性疾病［1］。长期高血糖对身体各种组织及器官造成严重的功能障碍，糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病常见的远期微血管慢性并发症之一，是排除其他病因后出现周围神经功能障碍的相关症状和体征，多以下肢对称性的疼痛和（或）感觉异常为主要表现，临床体格检查深感觉明显减弱或消失，可见跟腱反射、膝腱反射减弱甚至消失，且震动、位置等感觉减弱或消失，严重影响患者生活及工作［2］。DPN一旦确诊，除有效控制血糖水平外，积极的临床治疗是改善患者病变状态和神经功能的主要措施。作者应用依帕司他联合甲钴胺治疗DPN，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年1月至2017年2月本院DPN患者102例，DPN诊断标准［3］：（1）糖尿病临床诊断明确。（2）DPN发生于诊断糖尿病时或之后。（3）排除其他病因引起的末梢神经损害。（4）临床症状和体征符合DPN表现。（5）有DPN的自觉症状。（6）双侧跟腱反射减退或消失。（7）双侧内踝振动觉减弱或消失。（8）≥2个神经分别有≥1项检查出现明显异常。（9）有明确的糖尿病植物神经损害表现。符合（1）（2）（3）（4）条再符合（5）（6）（7）任意 2 条或（8）（9）其中1条即可明确DPN诊断。随机分为单纯组与联合组，各51例。单纯组男28例，女23例；年龄41～65岁，平均年龄（56.37±4.34）岁。DM病程5～14年，平均（10.16±3.47）年。DPN 病程 1～6年，平均（3.68±1.24）年。BMI（27.12±3.86）kg/m2；联合组男26例，女25例。年龄42～63岁，平均年龄（55.62±5.27）岁。DM病程5～16年，平均（9.86±4.29）年。DPN病程1～7年，平均（4.05±1.07）年。BMI（26.92±3.56）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）DM及DPN临床诊断明确。（2）患者及家属同意参加，并自愿签署同意书。（3）入组前1个月未进行相关针对性治疗或参与类似临床研究。（4）临床表现主要为不同程度的对称性疼痛、感觉异常、便秘、腹胀等。（5）患者年龄＞18岁，＜70岁。（6）无其他严重并发症或其他严重基础病。（7）精神状态及顺从性良好。排除标准：（1）与DM及DPN临床诊断不符。（2）对治疗药物过敏或过敏体质者。（3）心、肺、肾等功能严重不全者。（4）特殊人群：妊娠及哺乳期妇女、结核、精神异常。（5）出现增殖性视网膜病变。（6）中途主动退出。

1.3 方法 两组患者均给予常规降糖、饮食与运动治疗，单纯组患者在此基础上给予依帕司他口服，50mg/次，3次/d；联合组则在单纯组基础上联合甲钴胺口服治疗，0.5mg/次，3次/d，30d为1个疗程，治疗3个疗程。

1.4 疗效评价评价标准［4］（1）显效：治疗后临床症状消失或明显改善，神经反射检查好转或恢复正常，肌电图示运动神经传导速度（MNCV）、感觉神经传导速度（SNCV）明显增加或正常。（2）有效：治疗后临床症状好转，神经反射检查得到一定改善，肌电图示MNCV、SNCV有所提高，但＜5m/s。（3）无效：未达有效标准或病情加重。有效率（%）=（显效+有效）/单组总例数×100%。

1.5 观察指标 （1）治疗前后采用密歇根糖尿病神经病变评分量表（MDNS）评价患者神经病变的严重程度，MDNS评分标准［5］：量表包括感觉、肌力、反射和体格检查四项，并按评分评价周围神经病变程度，得分越高，越严重，MDNS＞6分为存在周围神经病变，0～6分为无；7～12分为轻度；13～29分为中度；30～46分为重度。（2）比较两组患者神经电生理包括MNCV和SNCV治疗前后的变化。（3）比较两组患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、MDA和8-羟基脱氧鸟苷酸（8-OhdG）治疗前后的变化。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料用（±s）表示，用t检验，计数资料用%表示，用χ2检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（n）

2.2 两组患者治疗前后神经病变的严重程度比较 见表2。

表2 治疗前后两组患者MDNS评分比较（±s）

表2 治疗前后两组患者MDNS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与单纯组比较，#P＜0.05

组别 n MDNS评分治疗前 治疗后联合组 51 27.62±5.66 8.47±3.10*#单纯组 51 25.45±5.27 15.32±4.35*

2.3 两组患者MNCV、SNCV治疗前后的变化 见表3。

表3 两组患者MNCV、SNCV治疗前后变化比较（±s）

表3 两组患者MNCV、SNCV治疗前后变化比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与单纯组比较，#P＜0.05

项目 时间 联合组 单纯组MNCV 正中神经 治疗前 36.19±2.34 36.78±2.50治疗后 55.35±2.28*# 42.82±2.06*腓总神经 治疗前 36.96±2.34 37.52±2.77治疗后 49.14±2.16*# 42.76±2.36*SNCV 正中神经 治疗前 38.06±2.14 37.94±1.95治疗后 50.27±2.31*# 40.21±2.58腓总神经 治疗前 27.18±2.47 26.97±3.06治疗后 41.72±2.49*# 33.27±2.37*

2.4 两组患者SOD、MDA和8-OhdG治疗前后变化 见表4。

表4 两组患者SOD、MDA和8-OhdG治疗前后变化（±s）

表4 两组患者SOD、MDA和8-OhdG治疗前后变化（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，与单纯组比较，#P＜0.05

指标 时间 联合组 单纯组SOD（nU/ml） 治疗前 64.49±1.12 65.26±1.25治疗后 86.49±4.28*# 73.98±4.26*MDA（nmol/ml） 治疗前 6.91±0.35 6.72±0.27治疗后 3.15±0.26*# 4.86±0.33*8-OhdG（ng/mmol） 治疗前 38.39±0.64 36.96±0.73治疗后 16.21±1.23*# 26.60.21±1.28*

3 讨论

DPN其发病机制尚未完全明确，但相关临床研究表示DPN与醛糖还原酶、氧化应激反应、自身免疫和神经营养因子有密切关系［6］。氧化应激在DM患者中已被熟识，DM患者在血糖水平不稳定出现波动时机体产生糖化氧化或自氧化作用，此过程中出现大量的活性氧，对机体细胞内线粒体DNA具有一定的损伤作用，而丙二醛可有效反映细胞损伤程度，SOD可有效反映机体的抗氧化能力，24h 8-OhdG是反映氧化应激反应和自由基水平有效指标［7］。另外，SNCV及MNCV是反映DPN患者神经功能的直接性指标，有研究表示，多元醇旁路的激活在DPN发病中起重要的作用，醛糖还原酶参与的限速反应可使细胞外肌醇进入细胞减少，最终导致 Na/K-ATP酶活性下降，细胞内钙离子聚集，从而导致神经传导速度下降［8］。

依帕司他是作用于多元醇通路的特异性药物，在糖尿病慢性并发症治疗中应用十分广泛，可通过可逆性抑制醛糖还原酶的活性，减少果糖和山梨醇在细胞内的堆积，恢复Na/K-ATP酶活性和肌醇的活性，内皮细胞NO含量增多，蛋白激酶C信号通路、内皮细胞的粘附、高糖介导的中性粒细胞和内皮粘附因子的表达被抑制，从而减少机体内羧甲基赖氨酸产物，起到治疗DPN的作用［9］；甲钴胺是维生素B12的衍生物，也是DPN临床治疗的主要药物之一，通过参与体内甲基转移作用，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成，对神经髓鞘和轴突的形成与再生具有重要的作用，从而改善患者神经功能、修复受损的神经细胞，起到治疗 DPN 的作用［10］。

本资料显示，单纯组和联合组临床治疗有效率分别为88.24%和100%，治疗后两组MDNS评分、MNCV与SNCV以及SOD、MDA和8-OhdG水平均有所改善，但联合组患者几项指标治疗后改善程度较单纯组更为明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示依帕司他联合甲钴胺治疗DPN临床效果明显，能够有效提高神经传导功能，改善氧化应激水平，值得临床应用推广。