傅颖颖 胡节文 陈建民 楼国威 周向群
老年性肝脓肿临床上仍较常见，此类患者多伴有多种基础性疾病，以糖尿病，胆道结石多见。其临床表现不典型，且误诊率高，病死率也相对较高。熟悉老年患者肝脓肿的临床特点、CT影像学特点，及时诊断、治疗，是改善其预后的关键。本文回顾性分析2016年8月至2018年1月12例老年肝脓肿患者临床症状、体征、实验室检查、CT影像资料。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本院收治肝脓肿患者12例，男8例，女4例；年龄70～85岁，平均78.4 岁。肝脓肿根据患者病史特点、实验室检查、CT平扫及增强表现进行综合分析诊断。
1.2 检查方法 岛津16层螺旋CT机，被检者空腹，扫描范围膈顶至肝下缘，扫描层厚、层距均为5mm，12例患者均行CT平扫及增强扫描，造影剂为碘海醇50ml：15g用量70ml。CT平扫分析病灶部位、形态、大小、边缘、密度及内部结构、数目；增强则观察病变增强程度，形式、大小及内部结构变化、延时情况、数目、周围肝组织增强表现。血象白细胞升高11例，最高达35.7×109/L，白细胞未增高的1例有胆管癌病史；中性粒细胞均明显升高（79%～91%）；所有患者肝功能均有不同程度损害；C反应蛋白、D-二聚体明显增高。低蛋白血症10例，2例正常。CT平扫，大多呈圆形，类圆形低密度，边界模糊。脓腔＜5cm 2例，5～10cm 8例，＞10cm 2例。单个脓腔表现2例，蜂窝状表现10例。CT增强，单个脓腔呈环形强化，周围水肿少，壁明显强化且呈持续性强化。多发脓腔呈蜂窝状强化，壁与间隔明显持续强化。脓腔内低密度影无强化。周围肝组织均未见一过性强化。见图1。
图1 肝脓肿CT显示
2 结果
12例患者中有糖尿病史9例，胆道疾病9例，其中6例既有糖尿病又有胆石症；急性起病11例，主要临床症状有发热、畏寒9例；腹痛、恶心、呕吐、腹泻2例；仅表现为乏力1例。7例位于右肝，4例位于左肝，1例为多发病灶，左右肝均有。实验室检查：
3 讨论
老年性肝脓肿患者与中青年患者具有一些相似的临床表现外，也具有其自身临床特点。作者认为：（1）老年性肝脓肿患者，合并有糖尿病及胆道疾病基础病比例高。糖尿病的老年患者血小板粘附凝集能力亢进，凝血因子增加，纤溶现象降低，红细胞变形能力下降，全身抵抗力下降，细菌较易生长繁殖引起感染，且感染严重［1］。胆道疾病致Oddi括约肌功能障碍，肠道细菌经胆道逆行感染有关。（2）起病急，以高热、寒颤为主，腹痛少见。反映老年患者对疼痛的敏感性下降［2］。（3）多见于右肝，肝右叶体积较大，血量丰富，右 肝管较短，细菌接触较 多，利于生长，使感染的几率升高。（4）有严重感染血象，C反应蛋白明显升高。（5）多伴肝功能损害及低蛋白血症，D-二聚体超高，多超过警告值。老年肝脓肿患者血小板粘附凝集能力亢进，凝血因子增加，易导致肝内小血栓、栓塞形成；血容量低，感染血象严重，易继发纤维蛋白溶解功能，引起D-二聚体显着升高。
老年性肝脓肿应与以下疾病鉴别：（1）肝细胞癌：平扫表现均为低密度肿块，增强扫描有助于鉴别诊断。肝细胞癌强化特征是快进快出，不会出现持续强化及病灶缩小改变。大的肿瘤中心液化坏死时疑似肝脓肿，鉴别点为肝细胞癌坏死区一般位于中央，形态不规则，密度高于脓液，病灶边缘较厚显凹凸不平，增强后病灶与正常肝组织分界更清楚。（2）胆管细胞癌：多见于肝左叶及汇管区，常伴有肝内胆管扩张及邻近包膜回缩征象；而肝脓肿一般无包膜回缩，相反由于炎症反应，肝组织肿胀，常导致局部肝膨胀增大，肝包膜膨隆张力增高。（3）转移性肝癌：典型表现牛眼征，囊性转移灶，边缘有强化，但周围无水肿带，结合有原发肿瘤病史而无急性感染症状可鉴别。（4）肝囊肿：部分脓肿边缘清晰，须与囊肿鉴别，其实脓肿的部分断面仍模糊，周边肝组织强化，中心密度高于囊肿，如囊肿继发感染，与脓肿相似，治疗后复查边缘清晰，大小不变，多为囊肿。肝脓肿的鉴别还应注意结合临床，发热、畏寒、肝区疼痛，白细胞计数升高、AFP阴性等临床指标可作参考。
总之，老年患者肝脓肿也有其自身CT表现［3-5］：（1）CT平扫多呈圆形、类圆形低密度影，脓肿多较大，5～10cm多见。（2）脓肿多呈蜂窝状改变，周边水肿少。（3）CT增强单房的呈环形强化，多发病灶大小不一，病灶边缘及中间间隔明显强化，持续时间长，周围一过性强化少见。因老年患者痛觉反应不敏感，症状不典型，初诊已是脓肿早期或脓肿形成期，而一过性强化为急性炎症所致。老年患者，若出现发热、寒颤 、腹泻、腹痛等 感 染症状，且发热不易控制，伴有糖尿病，胆道疾病，应考虑是否有细菌性肝脓肿可能，尽早对其进行CT检查，根据老年肝脓肿的自身临床特点及特有CT影像表现，提高诊断的准确率。
