韩玉琴 夏引芳⋆ 葛文贤 宋爱华 顾柳娜
糖尿病是以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其患病率、致死率和致残率已位居非传染性疾病第三位［1］。临床以胰岛素注射作为补充及替代治疗糖尿病的重要手段，使用胰岛素笔人数占总胰岛素治疗人数90%。规范胰岛素注射技术，对良好的血糖控制具有重要作用。随着人口老龄化和生活方式的改变，老年人（＞60岁）糖尿病发病率已逾20.4%［2］，老年人糖尿病患者虽在医院接受专职护士规范注射胰岛素的教育，但由于理解力和记忆力差等因素，对规范注射存在知识盲点和缺陷，导致大部分患者对胰岛素使用的认知不足、注射技术掌握不全，院外血糖控制不佳，血糖达标率只有37%［3］。延伸护理是美国老年护理协会倡导的院外护理行为［4］，弥补患者从医院-家庭-社区医疗护理的脱节状态。本研究实施延伸护理服务在老年糖尿病患者胰岛素规范注射中的应用，取得了良好的效果。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取在2016年1至12月本院内分泌科门诊和住院的，初次诊断老年2型糖尿病患者110例。纳入标准：符合1999年WHO提出糖尿病诊断标准［5］确诊为2型糖尿病，首次应用胰岛素笔，裸眼视力≥4.0，≥60岁老年糖尿病患者；意识清楚，良好的沟通能力，认知无障碍，自愿参加本研究者。排除标准：裸眼视力＜4.0、有精神障碍、生活不能自理者。本研究经本院伦理委员会批准（KY201404），所有患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组各55例。在实施过程中，观察组退出4例（肿瘤2例、脑梗死2例），对照组退出5例（迁徙3例、肿瘤2例），脱落率分别为7%和9%，最终完成观察组51例、对照组50例。观察组中男27例，女28例；年龄60～74岁，平均（64.05±8.16）岁；受教育程度：初中以下36例，初中及以上15例。对照组中男29例，女26例；年龄60～73岁，平均（63.87±8.25）岁；受教育程度：初中以下37例，初中及以上14例。两组患者在一般资料（性别、年龄、病程等）、临床观察指标等方面的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法 对照组采用糖尿病常规出院健康教育。患者在出院前2d由责任护士个体化评估和健康指导，并告知糖尿病专职教育护士，建立健康档案。教育护士根据中国2型糖尿病防治指南（2013）［5］和中国糖尿病药物注射技术指南（2011）［6］制定教育内容，涵盖糖尿病基础知识、胰岛素规范注射、心理干预、自我管理、低血糖预防等。每月课堂教育30min和胰岛素注射个体化示范指导15min，每次安排6～10人，研究期间6个月均采用生活行为及药物治疗干预。发放糖尿病健康教育手册，每月电话随访。观察组在对照组基础上成立延伸护理教育团队。（1）成立延伸护理教育团队：由内分泌护士长任组长，组员11名（糖尿病专职护士3名、营养师1名、内分泌医师1名、社区护士6名）（要求：自愿参加、专业责任心强；良好的沟通表达能力）。具体职责：护士长全面实施织管理，制定延伸护理服务的流程，协调解决问题等；糖尿病专职护士负责对社区护士糖尿病知识和技能培训考核；医师负责修订健康指导方案，解答疑难问题；社区护士家庭访视；营养师饮食指导。建立延伸护理教育团队微信群，方便交流指导，确保服务有效。（2）实施延伸护理方案：①家庭访视。由糖尿病专职护士、社区护士、医生、营养师在患者出院后第3天及第2周家庭访视，以后1次/月。访视内容：A：护士个体化评估教育：家人的支持程度、糖尿病知识掌握程度、胰岛素规范注射示教和回示教等，示教时注重胰岛素规范注射九步骤，详细讲解重点难点，指导过程中要求充分调动患者积极性。回示教重点找出患者对胰岛素注射技术操作薄弱环节和误区，及时指导纠正，患者克服紧张心理，易于掌握胰岛素注射技术。发放胰岛素轮换注射演示盘。B：医生个体化制订干预方案，调整药物治疗方案。C：营养师：个体饮食指导，控制总热量、均衡饮食、食物多样化。②电话随访：第1～2个月随访1次/2周，第3～6个月随访1次/月。了解病情，评估患者遵医行为、健康问题的咨询。设立治疗的目标计划，每次随访评估患者是否已完成治疗目标。③社区健康讲座：团队每月在社区采用多媒体围绕“五架马车”进行多种形式教育，监测血糖和血压。④建立广泛社会支持网络：如糖尿病俱乐部、糖尿病护理门诊、同伴支持互动式教育，居住同一社区病友间结对，经验分享合理饮食、规范注射胰岛素、血糖监测、预防并发症并结伴运动，避免或减少跌倒和低血糖事件的发生，共同管理好疾病。
1.3 资料收集 （1）问卷调查：采用胰岛素规范注射的知信行问卷［7］。包括胰岛素注射相关知识（8个条目）、态度（9个条目）、行为（3个条目）3个维度20个条目。内容效度0.90，重测信度0.82，内部一致性Cronbach's a系数3个维度分别为0.77，0.71和0.85，总Cronbach's a系数为0.82。干预前和干预后3个月、6个月由研究者亲自发放问卷并回收。本研究者进行统一培训考核并合格，在干预前，干预后3个月和6个月发放问卷，所有问卷由患者独立填写，不会填写者由被调查对象口述，研究人员复述后填写并当场回收。干预前后由研究人员按要求做好血标本的采集，在本院实验室完成。（2）糖化血红蛋白水平（HbA1c）：依据2013年的《中国2型糖尿病防治指南》［5］，HbA1c控制目标为＜7%。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后胰岛素规范注射知信行比较 见表1。
表1 两组患者干预前后胰岛素规范注射知信行比较［分，（x±s）］
2.2 两组患者干预前后HbA1c比较 见表2。
表2 两组患者干预前及干预后3个月、6个月HbA1c比较［%，（x±s）］
3 讨论
胰岛素治疗结合有效的健康教育是血糖控制的重要手段。胰岛素注射装置、注射技术是使用胰岛素治疗的重要环节，而诊治初期老年糖尿病患者，由于其接受和理解能力均较差，对胰岛素注射相关知识和技能的缺乏，疾病重视程度低。延伸护理是基于人文关怀和整体护理理论［8］，通过家庭访视、电话随访、社区教育讲座等，将规范胰岛素注射作为切入点，循序渐进强化糖尿病自我管理的知识，为出院患者提供长期坚持行为改变的外围环境。本资料结果显示：干预3个月时两组患者规范注射胰岛素知识、态度、行为较干预前有所提高（P＜0.05），干预6个月与对照组比较提高明显（P＜0.01）。通过家庭访视胰岛素规范注射示教和回示教，教育者能及时发现问题、解决问题。如：针对老年人容易忘记胰岛素是否已注射，赠送台历方便每天打勾记录。注射前漏排气、同一部位反复注射、拔针后针尖漏液等问题和患者一起分析利弊，避免因不规范的注射而导致对血糖的影响。针对针头重复使用率高的问题，本研究一方面强化初期老年糖尿病患者胰岛素注射的技能管理，从信念上认同规范操作的重要性；另一方面开展同伴间督导，并获得家人的支持，加强每次更换针头优点和重复使用针头危害性教育，体现了延伸护理的必要性。
糖尿病是一种慢性终身性的疾病，血糖控制不良会引起心血管、眼、肾脏、神经等并发症。住院期间患者在专职护士的督导下大多能遵医嘱治疗，但是在出院后其遵医程度明显下降。因此迫切需要持续的医疗照护，使患者掌握疾病知识，建立自我管理行为，有效预防或减缓并发症的发生。延伸护理团队每月家庭访视，通过个体化评估，互动健康教育，能随时纠正患者存在的误区，并充分调动患者及家属主动性，确保患者在出院后能得到专业的指导和帮助。干预6个月时，两组患者HbA1c观察组较对照组下降（P＜0.01）。这与患者自我管理健康行为的建立，良好的遵医行为密切相关。
糖尿病已纳入社区公共卫生服务范畴，但随着糖尿病发病率快速上升，仅有的医疗机构已经不能满足疾病上升的护理需求。组建多学科延伸护理团队，成员经过培训考核，明确职责，教育护士根据中国2型糖尿病防治指南（2013）和中国糖尿病药物注射技术指南，制作健康教育课件，传授糖尿病知识和技能，医生予以技术性的指导和解答疑难问题，营养师予个体化饮食干预，社区护士家庭访视，使患者心理得到慰藉，获得糖尿病相关知识的指导；建立微信群，能获取最新的治疗护理信息，指导患者改变不良生活方式。护士及时了解患者出院后的遵医行为和延伸护理的效果，互动性强。
综上所述，组建多学科延伸护理团队服务于诊治初期老年糖尿病患者，通过示教和回示教，患者规范胰岛素注射，拓展患者及家属参与自我管理，使患者在出院后能得到整体、连续、协调性的护理服务。但由于糖尿病是慢性终身性疾病，需要长期自我管理行为的约束，本研究因人力的影响，样本量较少，干预短，所以对其远期的影响不可预见。下一步研究可扩大样本量、延长干预时间，健全规范延伸护理小组体系，以证实延伸性护理对糖尿病患者的实施效果，使结果更具说服力。
