黄欣 严柯 李磊 俞盛辉⋆
锁骨下静脉（SCV）是常用的中心静脉穿刺入路。与颈内静脉、股静脉比较，SCV距离胸膜较近，故行SCV穿刺置管时存在更高的气胸风险［1-2］。研究表明，肺萎陷时肺容量减少，肺组织回缩可使肺尖往足侧移动［1］。但此种程度的肺尖移动是否能够增加SCV与胸膜的距离从而降低SCV穿刺时气胸的发生率，目前尚不清楚。本文探讨肺萎陷对机械通气患者SCV与胸膜距离的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择2018年1至2月本院择期全身麻醉患者30例，男17例，女13例；年龄20～60岁，ASAI或II级，BMI＜30kg/m2。排除标准：气胸和肺大泡、阻塞性肺疾病、胸部手术或外伤史、严重心血管疾病史、近期SCV穿刺置管史的患者。本项目经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。
1.2 方法 （1）试验方法：患者禁食禁饮8 h。入手术室后行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，麻醉诱导前静脉快速输注乳酸钠林格液500ml。以咪达唑仑0.05mg/kg，芬太尼4μg/kg，丙泊酚2.5mg/kg，顺式阿曲库铵2mg/kg行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机行机械通气（潮气量8ml/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1：2，FiO2100%）。气管插管后5 min，患者先后于机械通气（C组）和肺萎陷（N组）状态下接受SCV超声检查，先后顺序随机进行，两组间隔15min。肺萎陷实施参考先前文献［3］，脱开呼吸回路，使气管导管与大气直接相通，超声检查于2min内完成，之后恢复机械通气。如患者出现SpO2＜95%，则停止试验立即恢复机械通气。（2）观察指标：患者气管插管完成后，取平卧位，头部保持中立，两侧肩胛骨下方垫薄枕，双上肢自然伸直，将高频线阵超声探头（索诺声公司，美国）于血管短轴方向垂直皮肤置于右侧锁骨中点下方，获取清晰的超声图像（包括锁骨下动脉、静脉、胸膜、肺、锁骨），并用超声仪内置软件测量SCV与胸膜的垂直距离（Dscv-pleura），见图1。参照先前文献［4］，定义Dscv-pleura改变＞ 15%为有临床意义。所有超声图像采集由同一位医师操作进行。所有图像采集过程中保持探头固定于同一位置。图像采集的时间点分别为机械通气呼气末和肺萎陷后1min。同时记录两组患者的SpO2和呼气末二氧化碳（PETCO2），N组于恢复通气即刻记录，C组为正常通气时记录。
图1 锁骨下静脉短轴超声图像
1.3 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
1例患者在实施肺萎陷时脉搏氧饱和度＜95%而终止试验，故剔除。与C组比较，N组患者Dscvpleura显着增加（t=3.956，P＜0.001），增加幅度为10.3%。与C组比较，N组患者SpO2显着降低（t=5.653，P＜0.001），PETCO2显着升高（t=12.75，P＜0.001）。
表2 SCV与胸膜距离比较（x±s）
3 讨论
颈内静脉、股静脉和SCV是临床上常用中心静脉穿刺入路。与另二者比较，SCV入路具备一定的优势，如更低的感染发生率，更好的舒适性，易护理等，故更常用于需长期留置中心静脉导管的重症患者［1-2］。然而研究表明，SCV在解剖位置上毗邻肺尖故而存在更高的气胸发生率［5］。作者推测通过肺萎陷手段能够减少肺容量，促使肺尖远离SCV从而可能降低SCV穿刺时的气胸风险。本资料结果显示，对机械通气患者断开呼吸回路实施肺萎陷能够显着增加Dscv-pleura。但此种程度的增加（10.3%）虽然差异有统计学意义，但并无临床意义［4］。其原因可能为：（1）本研究设置小潮气量通气（8ml/kg），患者机械通气时肺容量较低，故肺萎陷所致的肺容量下降幅度相对较小。（2）SCV位于锁骨和第一肋骨间的空隙内，且被神经血管束所包绕，位置相对固定，肺容量的改变对Dscv-pleura影响相对较小。
Young等研究表明，气管插管患者从脱开呼吸回路到肺萎陷时间为32.3s［3］。本研究将肺萎陷时间设定为2 min，除保证超声检查有充分的时间外，也为使肺组织能够充分的萎陷。此外，本资料同时观察脱开呼吸回路2min可能引起的低氧血症和高碳酸血症。结果显示，肺萎陷组患者的SpO2和PETCO2相比正常机械通气组差异有统计学意义，但2项指标的变化幅度均在临床可接受范围内，并不会对患者造成相关并发症或不利影响，这与Lim等研究结果一致［6］。
本项目存在以下不足：（1）仅在锁骨中点处进行超声检查，未观察SCV穿刺完整路径的Dscv-pleura变化。（2）未进行SCV穿刺置管，因此无法评估肺萎陷方法对穿刺成功率和并发症发生率的影响。（3）排除了重症患者。
综上所述，对于8ml/kg潮气量行机械通气患者，肺萎陷增加锁骨下静脉与胸膜间距，但增加幅度并无临床意义。
