胃肠充盈超声造影与CT强化扫描在进展期胃癌术前肿瘤分期的诊断价值比较

耿喆 罗娜

胃癌（GC）是常见消化道恶性肿瘤之一，其发病率和病死率分别居世界恶性肿瘤的第二位和第三位［1］。近年胃癌诊疗技术不断提高，但由于胃癌具有易复发、恶性程度高等特点，患者5年存活率仍＜30%［2］。目前，治疗胃癌的主要方法是根治性手术清除，胃癌术前一般需检查明确肿瘤具体位置、肿瘤组织大小、肿瘤对周围组织侵犯情况及远处转移情况，从而明确肿瘤TNM分期，对制定和选择手术方案非常重要［3］。本文探讨胃肠充盈超声造影与CT强化扫描在进展期GC术前肿瘤分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月至2018年3月本院确诊并行手术治疗的进展期GC患者85例，其中男62例，女23例；年龄21～79岁，平均年龄（50.26±12.81）岁。纳入标准：（1）经组织病理活检首次确诊为GC；（2）年龄＜80岁；（3）入院前未接受化疗或放疗等其他治疗；（4）病理组织学检查TNM分期明确；（5）无造影剂过敏史；（5）所有患者均明确本项目内容并签署知情同意书。排除标准：（1）非首次确诊GC；（2）晚期无法进行胃癌根治术；（3）自身免疫性疾病、糖尿病、血液性疾病等；（4）患有其它恶性肿瘤；（5）临床资料不完整。本项目经本院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）螺旋CT强化扫描检查及分期：所有患者经空腹6h后，采用64排螺旋CT仪（日本东芝）进行CT扫描。扫描前15min经肌肉注射山茛菪碱10mg，口服碳酸饮料500ml，常规仰卧位进入扫描体位，扫描范围从右膈顶至十二指肠段，扫描参数设置为：管电压120kV，电流300～350mA，根据情况向下加扫适当层面。平扫后行动态强化扫描，需采用配套高压注射器经肘静脉注射约80ml碘海醇造影剂（300mg/ml），注射速度3.0ml/s。采用示踪扫描法，分别在注射碘海醇后30s（动脉期）、70s（静脉期）进行扫描。根据病变位置补充扫描俯卧位或侧卧位。由2位主任医师对多平面重建图像进行肿瘤TNM分期判断，如有分歧，则增加一位医师共同判断。按照分期标准［4］对多平面重建图像进行分析，其中以CT测量显示强化异常或短径＞8mm认为淋巴结转移。（2）胃肠充盈超声造影检查及分期：所有患者经禁水禁食8h后，于超声检查前，温水送服50g助显剂（开水冲调），分别采用DC-63500型彩色超声多普勒诊断，对GC患者仰卧、左侧卧、右侧卧等体位进行检查，探头频率3.5MHz，依次检查胃贲门、胃底部、胃体、胃窦、十二指肠、胃周边及淋巴结、肝、胰等腹盆腔器官。仔细观察肿瘤大小、形态、浸润深度及周围淋巴结转移情况等，并留意癌变是否引起胃动力异常，保存超声检查图像，并根据声像图由2位主任医师对肿瘤TNM分期进行诊断，如有分歧，则增加一位医师共同判断。正常胃壁结构由内至外有强-弱-强-弱-强五层清晰回声，即胃腔与胃黏膜的界面回声-胃黏膜肌层与固有层的界面回声-胃黏膜下层与肌层的界面回声-固有肌层回声-浆膜层与外组织回声。（3）胃癌病理组织检测TNM分期标准：采用国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（AJCC）2010年公布的TNM分期标准进行分析［5］：（1）T分期 T0：胃壁未见明显变化；T1：肿瘤在黏膜层且呈局灶性强化，伴或不伴黏膜下层病变；T2：局部胃壁增厚，未侵及浆膜层；T3：胃壁外层模糊，厚度明显增加，浸透浆膜；T4：肿瘤明显恶化，周围脂肪层模糊，侵犯临近组织或蔓延。（2）N分期 N0：未见淋巴结转移；N1：淋巴结转移发生在1～2个区域；N2：淋巴结转移发生在3～4个区域；N3：淋巴结转移发生≥7个区域。（3）M分期 M0：未见远处转移；M1：发现远处转移（如腹膜、肝脏）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两两比较行t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对T分期的诊断价值比较 CT强化扫描对肿瘤浸润深度T1分期诊断的准确度为81.18%，明显高于胃肠充盈超声造影的准确度67.06%，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT强化扫描对肿瘤浸润深度T2分期诊断的准确度为80.00%，明显高于胃肠充盈超声造影的准确度65.88%（P＜0.05）；二者对T3、T4分期诊断的准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对T分期的诊断结果比较（n）

2.2 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对N分期的诊断价值比较 胃肠充盈超声造影对淋巴结转移N0、N1、N2、N3分期诊断的准确度分别为87.06%、89.41%、87.06%、91.76%，CT强化扫描对淋巴结转移N0、N1、N2、N3分期诊断的准确度分别为90.59%、92.94%、89.41%、91.76%，两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对N分期的诊断结果比较（n）

2.3 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对M分期的诊断价值比较 胃肠充盈超声造影对远处转移M0、M1分期诊断的准确度均为82.35%，CT强化扫描对远处转移M0、M1分期诊断的准确度均为88.24%，两两比较比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 胃肠充盈超声造影与CT强化扫描对M分期的诊断结果比较（n）

3 讨论

GC起源于胃黏膜上皮细胞发生恶性病变，具有易复发、易发生远处转移等特点。胃癌早期症状不明显或无特异性，因此多数患者确诊时已发展至晚期，临床多采用以手术为主结合放化疗的手段进行治疗。TNM分期是对胃部恶性肿瘤的浸润情况、淋巴结转移情况及肿瘤远处转移情况进行的综合评估，是影响GC患者预后的重要危险因素之一［6］。因此，在手术前准确对肿瘤的TNM分期进行判断，有利于评估GC患者疾病程度，对选择胃癌的临床治疗方案和预测患者预后具有积极意义。目前，临床上多采用核磁共振成像技术、CT扫描成像技术、胃镜及超声造影检查等判断GC患者TNM分期，但存在患者痛苦、检查重复性差等问题［7］。

T分期是判断胃癌手术切除范围的主要依据之一。正常情况下，胃壁的厚度≤5mm，解剖组织学由内而外分别为：黏膜层、黏膜下层、肌肉组织层和浆膜组织层，胃肠充盈超声造影一般显示为强-弱-强-弱-强五层清晰回声，增强CT则显示为内层-中层-外层［8-9］。由于超声造影和螺旋CT扫描仅能清晰显示动脉期-门脉期胃癌30%～70%各层胃组织结构，影响对术前肿瘤的T分期的准确判断［10］。本资料中，术前胃肠充盈超声造影和CT强化扫描对GC患者T分期判断的准确度与以往报道基本一致［8-9］，其中CT强化扫描对肿瘤浸润深度T1、T2分期诊断的准确度分别为81.18%、80.00%，均明显高于胃肠充盈超声造影，但准确度均较低，可能由于浆膜组织的轮廓光滑和入侵胃周脂肪间隙是判断浆膜层浸润的主要参考，但这些变化不易被检测到。另外，本资料中溃疡性胃癌患者较多，超声检测时声像图表现与癌肿回声非常接近，CT强化扫描通过多平面重建可清晰显示病变胃壁黏膜、黏膜下层、肌肉组织层和浆膜组织层的结构关系，对浸润深度有较高区分度，这可能是胃肠充盈超声对T1、T2分期诊断的准确度比CT强化扫描较低的原因。本资料结果显示胃肠充盈超声和CT强化扫描对T3、T4分期诊断的准确度无明显差异，且准确度均较高，尤其对T4分期判断的准确度高达94.11%和92.94%。

GC肿瘤组织发生转移的主要途径是淋巴结转移，本资料依据AJCC公布的TNM分期标准，按照转移淋巴结数目进行判断［11］。胃肠充盈超声造影判断淋巴结转移的标准是淋巴结直径和皮髓界线清晰度，而螺旋CT扫描的判断标准是淋巴结直径和强化［12-13］。对于两种检查方式，淋巴结直径阈值的大小是影响结果诊断的准确度，参考以往研究，本资料将淋巴结直径＞5mm且皮髓界线模糊或直径＞8mm作为胃肠充盈超声造影判断转移淋巴结的标准；将淋巴结直径＞5mm且强化或直径＞8mm非强化作为螺旋CT扫描判断转移淋巴结的标准，然后按照淋巴结转移的数量作为肿瘤N分期的判断标准。结果发现，胃肠充盈超声造影和CT强化扫描的淋巴结转移N分期诊断准确度与文献报道基本符合［12-13］。胃肠充盈超声造影对N0、N1、N2、N3分期诊断的准确度与CT强化扫描无明显差异，且诊断准确度均较高，提示胃肠充盈超声造影和CT强化扫描均可在术前对GC患者肿瘤N分期做出相对准确的判断。

GC肿瘤常见的转移组织包括腹膜、肝脏、胰脏等组织器官。超声造影对实质性脏器的影像效果清晰，CT扫描由于肝转移病灶多数呈圆形，平扫时显示为低密度，进展期肿瘤根据血供情况多表现为强化，即呈病灶中心低密度，病灶周围有强化带典型特征［14-15］。腹膜转移则一般表现为腹膜厚度增加，多并发腹水。因此，胃肠充盈超声造影和CT强化扫描对GC肿瘤远处转移情况诊断较为准确，但当转移病灶较小时，较难发现。本资料显示，胃肠充盈超声造影和CT强化扫描的淋巴结转移N分期诊断准确度均较高，且与文献报道基本符合［14-15］，提示胃肠充盈超声造影和CT强化扫描均可在术前对GC患者肿瘤M分期做出相对准确的判断。

综上所述，CT强化扫描对肿瘤T1、T2分期诊断效能明显优于胃肠充盈超声造影，对T3、T4、N分期及M分期的诊断效能相差不明显，表明CT强化扫描可能对GC患者术前肿瘤分期的诊断价值更高，更值得临床推广。