贺西亮 杜莉 潘源 辛涛*

重度脑动脉痉挛（severe cerebral vasospasm，SCVS）是蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）患者最危险的并发症状之一［1］，其严重后果就是脑动脉狭窄，因为脑动脉内径显着缩小，导致持续加重的脑缺血缺氧样症状［2］，甚至出现不可逆的脑梗死病灶［3-4］，造成永久偏瘫失语等重度残疾甚至死亡［5］。作者采取动静脉联合应用法舒地尔治疗SCVS，疗效较满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年2月至2016年5月本院SCVS患者75例，男23例，女52例；年龄47～71岁，平均年龄62.21岁。纳入标准：（1）均由头颅CT扫描证实为SAH，并经神经介入或开颅手术治愈脑动脉瘤、脑动静脉畸形等原发疾病；（2）系统治疗后神经功能症状持续无缓解，特别是NIHSS评分短时间内明显下降患者，（3）辅助检查排除再出血或者急性脑积水等非脑动脉痉挛原因，（4）排除法舒地尔药物禁忌。其中脑动脉瘤61例，脑动静脉畸形8例，中脑周围非动脉瘤样出血6例。NIHSS评分轻型15例、中型48例、重型12例，均经脑血管造影术（DSA）确诊，发生于蛛网膜下腔出血后数日内（7～12d）。

1.2 方法 （1）静脉内治疗：上述患者均自治疗原发病术后即规范静脉滴注法舒地尔，动脉内治疗后12h继续静脉药物治疗。用法用量：生理盐水250ml+法舒地尔30mg，1次/12h，30min。（2）动脉内治疗：①治疗过程：均采用局部麻醉股动脉穿刺置管神经介入治疗，有11例烦躁不配合治疗患者给予地西泮（氯丙嗪）镇静后治疗，个体化治疗，根据患者症状及影像学变化适当延长或缩短灌注时间及药物剂量。②脑动脉痉挛程度评估：以北美症状性颈动脉内膜剥脱试验法（NASCET）及欧洲颈动脉外科试验法（ECST）为参考，动脉内径狭窄度＞70%定义为重度脑动脉痉挛，狭窄度＞90%定义为次全闭塞（或闭塞前状态）。③治疗方法：股动脉穿刺后留置5F股动脉鞘（尽量减小患者多次穿刺创伤），4F单弯造影管超选双侧颈内动脉、双侧椎动脉对比造影，动态对比脑动脉痉挛程度，半身肝素化后，4F单弯造影管尾端置1枚Y型阀、2枚三联三通，一路液体连接微量泵，采用微量泵持续泵入法舒地尔：生理盐水28ml +法舒地尔30mg（2ml），控制泵入时间为30min（泵入速度为60ml/h），另一路液体连接加压输液器，持续匀速滴入生理盐水，预防时间过长造影管血栓事件［6-9］。④围手术期处置及疗效随访：分别在治疗开始后15min、结束即刻、结束后15min进行脑血管造影术，对比前后动脉痉挛影像差异，若患者症状或影像学显着改善，适时停止法舒地尔灌注，并于动脉内治疗结束12h后继续按原疗程静脉规范应用法舒地尔。持续跟踪心率血压呼吸等生命体征，监视意识变化、语言功能、肢体活动感觉等NIHSS评分要素，按时间间隔和症状变化适时床边NIHSS评分。见图1。

图1 动脉内超选滴注法舒地尔治疗重度脑动脉痉挛

2 结果

75例SCVS患者中，术后影像改善66例，无明显变化9例，平均NIHSS评分由介入治疗前22.6分，治疗后15min改善为18.2分，48h后改善为12.8分。细化NIHSS评分轻重型三类可见，轻型与中型病例，NIHSS评分改善较重型病例分值改善更加显着。可能由于该组别病例脑组织受脑动脉痉挛影响重，恢复周期相应延长。动脉内治疗过程中有5例患者出现短暂血压降低，采取快速补液及小剂量升压药物处置后均迅速改善，所有患者临床随访无其它严重临床并发症。（见表1）。

表1 不同级别SCVS患者NIHSS评分平均值变化

3 讨论

医学界在60余年前即报道脑动脉痉挛（CVS）是SAH患者并发症状之一，发生率33%～66%［1］，其危害在于痉挛的脑动脉导致脑组织不同程度的血氧供应减少，从而出现相应部位的神经功能障碍，一般情况下与蛛网膜下腔出血Fisher等级、血液在脑内存留时间成正比例关系，临床工作中也发现与患者特异体质有关［4］，重度脑动脉痉挛（SCVS），极易导致患者不可逆转的脑梗死，导致患者病残甚至死亡。

法舒地尔是一种具有广泛药理作用的新型药物，分子结构为5-异喹啉磺酰胺衍生物，为RHO激酶抑制物，通过增加肌球蛋白轻链磷酸酶的活性扩张血管，降低内皮细胞的张力，改善脑组织微循环，可拮抗炎性因子，促进神经再生［10］，临床研究报道其效能显着高过尼莫地平，并有专家建议用其取代尼莫地平［11］。

静脉滴注法舒地尔治疗SCVS简便易行，治疗方案连续性强，缺点是起效慢，无法直观判断脑血管痉挛改善情况。动脉内治疗的优势：（1）脑血管造影术作为脑血管诊疗的“金标准”，抗炎动态观察并量化脑血管痉挛等级［12］；（2）动脉内滴注法舒地尔使得药物避免首关消除，直接作用于脑动脉痉挛部位，起效快速［13］。缺点是有创操作，需要专业介入医师才能完成，只有手术期间进行短时间评估，疗程难以连续。

综上所述，动静脉联合应用法舒地尔治疗重度脑动脉痉挛有独特的疗效，两种治疗方法可以达到优势互补，动脉内治疗主要以急诊手术的方式进行，最短时间内改善SCVS，静脉治疗使得疗程得以延续，持续改善症状。该方法值得临床应用，减少患者致残率，提高生活质量。